СОВРЕМЕННАЯ МЕДИЦИНА. Стиль мышления клинициста

…..
Логика каузальной терапии,   конечно,   заслуживает признания.   Но, несмотря на это,    мы не можем   утверждать, что по устранении причины всегда отпадает и ее последствие. Ибо, как высказался Grote, каузальная терапия применяется всегда с опозданием, только практический врач нуждается в каузальном мышлении, но также и в каузальной   терапии   и даже тогда, когда — это касается мыслительного процесса — при этом допускаются упрощения,   т. е. искусственные приемы. Но практик все мыслит финально,   он хочет   вылечить больного, и в этом весь   смысл, цель   и конец. Ведь   латинское слово «finis» значит и «цель» и «конец».
Но независимо от того, какую форму мышления мы в настоящее время изберем, врач всегда мыслит, и поэтому от его личных способностей, от его индивидуальности зависит, как он использует медицинское мышление.
Для распознавания и лечения он нуждается в представлении, которое он получил в аудитории и палатах клиники;1 это зависит частично от доходчивости п-реподавания; но прежде всего от качеств студента. Эта схема или представление, которое сложилось у врача, не должно быть неподвижным; множество новых сведений и возможностей лечения приводит к изменениям в мышлении и действиях врача. Но, несмотря на это, мы всегда видим, что основа мышления сохраняется в целости и то, что воспринято в высшей школе, стало непреходящим, удержалось в сознании врача. Ссылку на слова учителя не следует рассматривать как ошибочный консерватизм, но как хорошую основу знаний врача.
Практическому врачу обыкновенно следует на_сюно-ванйи того, чему он научился и что наблюдаТС^вьп^Дго-т'ать _ свою собственную схему мышления, в которой содержатся и многие его собственные мысли и соображе-
^ри этом определяющим является не какое-то стрем-ление к оригинальности, а глубокое размышление и переработка, и чем больше представлений накопляет врач об этой субъективной изменяемости в мышлении, тем больше с нею следует соглашаться и тем выше ее ставить. При этом проявляются субъективные и личные качества.
Несмотря на это, все упомянутые формы мышления и теории удовлетворить нас не могут, и поэтому вполне понятно, что интернист Gustav von Bergmann сказал, что, по его мнению, очень важно выработать новое понимание болезненного процесса и тем самым, возможно, и проложить другие пути для мышления в медицине; но так как люди предпочитают держаться за все старое, то это новое мышление, пожалуй, о трудом проложит себе путь, так как требует иного взгляда на проблемы медицины.
Некоторые начинания и новые ходы мысли, впрочем, уже заметны. Следует напомнить о кибернетике и об учении о стрессе. В этой связи можно упомянуть также и о математике и статистике. Они обогатили биологию и медицину, обеспечив возможность посредством статистического анализа разделить количественные данные на случайное и закономерное.
Медицинское мышление нельзя просто отождествлять с философским или логическим. Ведь в медицине даже и ложный путь иногда ведет к благоприятным результатам, и, наоборот, даже правильное мышление не бывает увенчано успехом. Очевидно, также и здесь могут сталкиваться правильные и неверные ходы мысли и затем в сочетании давать., результат, в котором можно найти и те. и другие элементы. Для медицины это весьма характерно и влияет на ее отношение к философскому мышлению. Философ Eduard May сказал однажды, что свободной от мышления медицины как искусства быть не может, тем более свободной от мышления медицины как науки. На практике, т. е. у врача, находящегося у постели больного, вначале, когда он имеет дело с обыкновенным случаем, упомянутые мыслительные процессы, ко: нечно, не возникают; все получается, так сказать, само собой, автоматически, и нахождению правильного пути помогает опыт. Положение, конечно, иное в сложном случае, когда надо применить весь запас научных знаний, опыта и мыслей.
Нет никаких сомнений в том, что медицина обладает единственной в своем роде структурой. Ни одна другая наука не построена так, как медицина, и не связана так тесно со всеми областями жизни. И так как речь всегда идет о людях, каждый из которых отличается особенными свойствами, то уже из этого вытекает неповторимый образ медицины. Точное и описательное природоведение, физическое, химическое, биологическое и психологическое мышление, исследование и народная мудрость, магия и оккультизм, наркотики и мистика, религия и мировоззрение, этика и законодательство, криминалистика, педагогика и социальная политика, дух холодного исследования и сострадательная благотворительность, природа и ее противоположность— все это мы, как подчеркивает Е. May, можем найти среди всего того, что можно обнаружить и установить в области медицины. И сюда относится не только это,.но и многое другое, и если мы примем во внимание еще и неповторимость человека как индивида и поражающих его болезней, то мы убедимся в калейдоскопическом характере медицины и в сложности медицинского мышления и действий врача.
Именно эта сложность и приносит медицине величайшие трудности. Ведь речь никогда не идет о чем-то отдельном; речь идет о сложных взаимосвязях между органами, о сложных взаимосвязях, из которых мы можем узнать лишь малую часть. Функции желез внутренней секреции нам уже довольно ясны; мы, например, научились учитывать преобладающую роль придатка головного мозга; таково же положение с принципами кибернетики, величественным механизмом, регулирующим все биологические процессы, побуждающим и тормозящим, насколько этого требует сохранение нормального состояния здоровья. Но как мало, несмотря на все это, мы еще знаем, как много остается такого, что еще требует исследования! Однако в медицине нельзя обозначать то, что еще не известно, как несуществующее. Она всегда должна быть готова осваивать новые данные, даже если это новое вначале не поддается включению в ее собственные системы мышления. Врачи должны учиться не удивляться даже самому чудесному или не отвергать этого именно потому, что оно столь абсолютно ново. Этому должна была нас научить история всех времен, а особенно история XX века.
Эта столь сложная профессия, полная всяческих трудностей, стала уделом врача, располагающего знаниями, неполноту которых он вполне сознает, обладающего и выполняющего задачу, не свойственную ни одной другой профессии. Образ врача, несомненно, окружен немеркнущим ореолом, насколько иным стал тип врача на протяжении тысячелетней истории культуры!
В догиппократовы времена врачевание было доверено жрецам, и только Гиппократ разграничил обе эти профессии. Затем наступила продолжительная эпоха, в течение которой врачи старались выработать для себя научное мировоззрение и по меньшей мере собрать воедино все то, что могло бы помочь больному. Средневековый врач опять-таки имел другой образ мыслей и подходил к больному с авторитетом своих умозрительных построений.
Лишь столетия спустя появился врач-естествоиспытатель и прежде всего гуманист, и теперь путь для движения вперед открылся для успехов медицины. При этом развилось особенное понимание врачевания. В глазах врача болезнь стала естественным процессом, поражающим организм человека, процессом, над которым больной должен одержать победу, причем врач помогает ему в этом как союзник.
Делать это врачу позволяет его умение, а основой для врачевания всегда остаются его познания в естественных науках. Этот союз между врачом и больным проявляется также и в том, что врач уже не погружается в мистические тайные действия, как было когда-то, но насколько это возможно, разъясняет больному, чем он болен и как протекает его болезнь, дает ему указания насчет его поведения, диеты и приема назначенных ему лекарств. Если возникает вопрос о хирургическом вмешательстве, то врач должен дать больному все необходимые разъяснения, но предоставить ему самому решать, согласиться ли ему на операцию или же отказаться от нее.
Таковы рамки деятельности врача в наше время, по меньшей мере в тех случаях, когда врач еще памятует о своей профессии и своем призвании в духе старых врачей. Именно в наше время врачу трудно сохранить этот первоначальный стиль, но это — вопрос особый.
Врач и философ Karl Jaspers полагает, что врачевание опирается на два основания. Одним из них являются естественнонаучные познания и их практическое применение, другим —• этика человечности. Врачу никогда не следует забывать о достоинстве больного, который сам решает свою судьбу, и о невозвратимой ценности каждого человека. Следует также сказать, что такой взгляд может относиться только к врачу, преисполненному идеалов. Научной стороне медицины обучают в высшей школе, и она доступна изучению. Что касается человечности врача, то ей нельзя ни научить, ни научиться; она является традицией, которая передается и с первого же дня преподавания медицины на примерах и образах постепенно внедряется в будущего врача, пока он не проникнется ею и не станет врачом в духе Гиппократа. Для этой части медицины учебных часов не бывает; учащийся должен всегда незаметно, ее воспринимать, и нельзя упускать даже малейший случай показать студенту, что речь идет не о пустых словах, а о глубоко прочувствованном призвании врача.
В своей практической деятельности врач, как это вполне ясно, должен пролагать для себя правильный путь между идеалом и повседневностью. Наше время'с его материалистической установкой и отрицательным влиянием конъюнктуры и недостатка времени не дает врачу всегда помнить об упомянутом идеале. Но это возможно, и об этом свидетельствует пример многих выдающихся врачей, никогда не забывающих об идеале и всегда придерживающихся положения, которое когда-то высказал известный интернист Нотнагель: «Хорошим врачом может быть только, хороший человек». В этих идеальных образах врачей незаметно для нас сказывает* ся древность, когда врачи были жрецами при храмах, если кажется, что даже взгляд врача помогает больному, то это относится к неумирающему типу врача, хотя он и стал редкостью.
,В эти стремления врача .соответствовать. идеалу вторгается повседневность; она, разумеется, бывает разной в каждую эпоху, а вместе с нею изменяются и ее влияния на деятельность и сознание врача. Современный врач часто бывает разочарован, если не может соответствовать этому идеалу.
Все эти положения надо медленно внедрять в сознание студента.. В высшей школе время учащихся настолько заполнено, что у них нет возможности размышлять над действительной сущностью врачебной деятельности, но их следует незаметно для них самих к ней приобщать. У- студентов в большинстве случаев очень рано появляется наклонность к специализации; это явление связано с нашим временем, и его, по-видимому, уже не устранить, хотя уже сильны стремления снова возвеличить прекрасную профессию врача-практика, подвизающегося во всех областях медицины.
Тенденция к массовости охватила в одинаковой степени и врачей, и больных. Больные, видимо, не замечают этого и даже довольны этой переменой, но многие врачи встречают это знамение эпохи с недоверием и недовольны им; они охотно придали бы отношениям между врачом и больным их прежний характер. Многие врачи не согласны с тем, чтобы больные (это касается, естественно, застрахованных) являлись к ним с уже готовым диагнозом, который они поставили себе сами, и со списком лекарств. Хороший врач и разумный больной должны ограничиваться возможно меньшим числом вмешательств и воздерживаться от расточительности в назначении и потреблении лекарств.
Многие больные проявляют неблагоразумие. Многие обращаются к врачу, желая в любом случае подвергнуться лечению: они стремятся быть здоровыми, это понятно, и они испытывают чувство страха, так как боятся умереть. Поэтому они допускают преувеличения, приходят со всякой мелочью и беспокоят врача даже ночью. Другие обращаются к врачу поздно, даже чересчур поздно, хотя им было бы возможно помочь при своевременном лечении. Между этими двумя крайностями врач должен находить правильный путь. Больной хочет, чтобы его лечили, он хочет получить советы, и если врач скажет ему, что ему ничего не нужно и что все пройдет и так, то он будет разочарован и обратится к другому врачу, который приведет ему длинное латинское название и назначит ему несколько лекарств. Ввиду этого врач, даже если он честен и благоразумен, вынужден считаться с желаниями/больного; иначе он потеряет свою практику. Далее: раньше больные хотели только выздороветь, они желали получить рецепт или совет насчет диеты и не особенно интересовались причинами. Теперь они хотят знать многое и, если следовать их желанию, то каждое назначение пришлось бы сопровождать лекцией об их болезнях. Ввиду этого они несколько теряют веру в своего врача, и это часто дурно влияет на течение их болезни и выздоровление.
Больной не перестает задавать вопросы своему врачу, он хочет, чтобы его успокоили. Тут снова возникает вопрос, должен ли врач говорить больному все правду. С обеих сторон встречаются фанатики правды: больные, обладающие мужеством, чтобы узнать даже самый дурной прогноз, не падая духом; равным образом и врачи, считающие нужным говорить больным всю правду. Такой взгляд в общем неправилен. О неблагоприятном прогнозе следует сообщить родным больного, но в нем надо поддерживать надежду, способствующую его выздоровлению.
Врач также не долженддускать из вида, что каждое слово, сказанное им больному, последний воспринимает 'как откровение и никогда его не забывает, и что эти высказывания врача    могут   влиять   на течение   болезни.
Ведь больной думает о своей болезни, он боится и надеется, и все это вместе образует фактор, существенный для течения болезни. Но наше время склонно придавать все это забвению, так как на первом плане находятся великие открытия и достижения медицины, касающиеся диагностики и лечения. При этом все остальное, а именно все относящееся к психике, оказалось в пренебрежении. Ведь некоторые врачи в душе отвергают существование невротиков и неврозов, так как этот комплекс, по-видимому, больше не входит в рамки подлинной медицины; они ищут одних только органических заболеваний, хотя в настоящее время неврозы играют очень большую роль. Все это теперь осложняет отношения между врачом и больным, и хотя мы и не можем вернуться к прошлому, все-таки у многих появляется сокровенное желание, чтобы снова появились домашние врачи, хотя и в новой форме.
Трудности в отношениях.между врачом и больным в наше время зависят не только от недостатка откровенности и эгоизма.со..стороны многих.больных, но также и от того   обстоятельства,   что в опенке   человека вообще
произошел перелом и отношение врачак его щ^ значительно изменилось. Последствия этого для врачей состоят в том, что они замыкаются в себе, задают мало вопросов, мало говорят и ограничиваются лечением больного, коротко говоря, что они •— так выразился Jaspers — чуть ли не уподобляются ветеринарам. Другая часть врачей, конечно, старается апеллировать к разуму больного и в соответствии с этим и поступать.
Врачу, в частности хорошему врачу, приходится значительно труднее, чем думает большинство людей. Он носит в себе идеальный образ врача и изо дня в день борется против обыденной- действительности. Он видит трудное положение и нужду больного и знает пробелы своей науки. Уже Гиппократ чувствовал этот разлад и пытался устранить его тем, что попросту разъяснил, что безнадежных больных нельзя продолжать лечить. Этика врача исключает такие взгляды также и потому, что в настоящее время значительно труднее провести границы между возможным и безнадежным, и потому, что мы не знаем, не появится ли завтра лекарство, которое принесет избавление и исцеление даже от тяжелейшего недуга. В примерах правильности этого положения, конечно, недостатка нет. В наше время, ознаменовавшееся разными кризисами и переменами, должны были измениться и образ врача, и представление о нем. Несмотря на это, индивидуальность выявляется все сильнее и сильнее, и типология врача дает нам разные формы. Примечательно, что при этом число скептиков увеличивается. То обстоятельство, что медицине удалось значительно продлить жизнь человека, многих не удовлетворяет, так как предотвратить смерть мы все-таки не в состоянии.^Некоторые врачи доводят свое скептическое отношение до цинизма. Другие становятся натуралистами, видящими безжалостность природы и ее безразличие к отдельным существам. Таковы опасности, угрожающие врачу; следует признать, что каждый врач — хотя бы один раз на протяжении своей деятельности — стоял перед опасностью впасть в ту или иную крайность в своем бытии и сознании.
Как может врач преодолеть все эти трудности и опасности? Это зависит от его дарования, от его способности надеяться. Конечно, это трудно ему, но все-таки он не 'забывает и того, что всякая помощь, какую он оказывает человеку, свойственна его профессии и его призванию. Никакие несбывшиеся надежды, никакое разочарование не могут разубедить его в непреложном значении его действий. Также и неблагодарность, с которой он сталкивается так часто, не должна вызывать в нем презрения к людям. Только таким путем может он одержать победу над трудностями своей профессии; впрочем, это относится не только к врачам, но и ко всем людям.
Гиппократ высказал положение, что врач являю-щиисяГфилософом, становится богоподобном. Что имел он этим в виду? Конечно, не философские знания или учения, но деятельность именно таких врачей,_которые исполняют свой долг, мысля и вкладывая в это душу, так как жизнь преисполнена мудрой любви даже тогда,.когда реальность это затемняет. Одних удручает то обстоятельство, .что они остаются непонятыми, другие ищут прибежища в самообмане, но многие едва ли понимают, что означает быть врачом,, быть человеком. Jaspers выразил это так: «Наибольшее, что врачу иногда удается,— это сделаться спутником больного во всей его жизни, как человек рядом с человеком, в неисчислимых проявлениях дружбы, возникающей   между    врачом и больным...
Тогда врач, в конце концов, все-таки становится идеальной фигурой. Он должен быть личностью, которая всё это осуществляет, не обманывая, более того< этого непосредственно не желая. Всему остальному — применению лечебных средств и методов — возможно научиться. Но научиться великому не может никто, в том числе и врач. Только повседневная работа, общение с больным дает 'представление о внутреннем мире врача и указывает, к какой группе врачей он принадлежит».
Врач, стоящий у постели больного и желающий избавить его от страданий, автоматически делит свои действия на четыре акта; собирание анамнеза, исследование, постановка диагноза, лечение. (Диагноз часто бывает ясен уже из анамнеза, но в. большинстве случаев благодаря исследованию.)- Таково классическое деление действий врача, и если в клинике последние, как возможно понять, совершаются со значительно большей точностью и в течение более продолжительного времени, чем в амбулаторной практике, когда врач стеснен во времени, то и в последней все-таки сохраняется основное деление на четыре части, так как без него успех в работе врача невозможен.
Значение анамнеза каждый врач представляет себе вполне ясно. Чем точнее и глубже будет установлена предыстория заболевания, тем легче будет путь к диагнозу; хорошо составленный анамнез значительно помогает распознать заболевание. Разумеется, надо обладать известным навыком, чтобы правильно задать вопросы и получить необходимые сведения.
Собирание анамнеза основано на вопросах врача и ответах больного или его близких; короче говоря, это — беседа, продолжающаяся до того, пока не сложится картина, которая затем даст хороший анамнез. Врач записывает анамнез, но больной должен дать ему соответствующий материал, и искусство врача в том, чтобы толково, и тактично узнать от больного также и то, чего он, по непониманию значения этого или преднамеренно, не говорит или не хочет рассказать. Следует также помнить, что' больной о многом не думает или многого недооценивает, и искусство врача именно в том, чтобы задавать нужные вопросы, даже если они кажутся больному лишенными всякого значения. Поэтому врач уже вначале должен знать, какого направления ему держаться, и хотя он на основании первых слов больного еще не вправе ставить диагноз, но ответы больного все же дают ему указания насчет дальнейших вопросов и диагностических возможностей. Лишь благодаря этому он получает возможность приступить к систематическому расспросу больного. В клинике такой расспрос производится весьма подробно, а в повседневной работе практического врача, разумеется, только бегло, но в большинстве случаев это допустимо, так как более сложные случаи обыкновенно передаются врачу-специалисту или в клинику. Но для клиники точный и ясно написанный анамнез совершенно необходим.
Во многих случаях бывает достаточно, если анамнез начинается со времени появления больного на свет, т. е. сообщает только о нем, о перенесенных им болезнях, чтобы затем перейти к описанию его расстройств и начала данного заболевания. В других случаях бывает важно получить сведения также и о родителях и прочих родственниках больного. Это имеет значение для постановки диагноза, когда речь идет о семейных заболеваниях, о наследственных страданиях, как диабет, мании, душевные болезни и т. д. Важные при этом частности зависят от каждого случая.
Если больного доставляют в клинику с диагнозом воспаления легких или если врач в своей частной практике тут же ставит предположительный диагноз воспаления легких, то анамнез, разумеется, может быть очень кратким и ограничиваться главным обра зом перенесенными заболеваниями и, может быть, также н непосредственным обстоятельством, которое больной считает причиной своего заболевания.
Но чем менее с самого начала ясна картина болезни, тем более необходимо получить возможно точный анамнез и осведомиться обо всем, что относится к биографии больного. Если речь идет, например, о неврозе, то надо разобраться в домашней жизни, в обстановке по месту работы и в частной жизни больного. Ибо многое становится понятным только после того, как мы получили правильное представление о больном и о воздействующей на него среде. Из этого следует, что ответственным за анамнез является врач, хотя больной нередко преднамеренно обманывает врача. Опыт врача и рассказ больного приводят первого к правильному выводу, помогающему поставить диагноз.
Собирая анамнез, врач должен стараться избегнуть опасностей, которые здесь имеются. Если больной жалуется, например, на головные боли и врач спрашивает больного о его пищеварении, то для больного речь идет о двух органах, по его мнению, не имеющих ничего общего. Но для врача важно знать, не могло ли быть связи между головными болями и плохой деятельностью кишечника. При неврозах, а также и при язве желудка, которую в настоящее время считают неврозом органа, больной вначале не поймет, почему врач так настойчиво расспрашивает его об условиях его работы. Можно было бы привести много других примеров того, что больной часто удивляется расспросам врача, не понимая, что последний имеет в виду.
Другая опасность при собирании анамнеза заключается в том, что больной, страдающий определенными болями или недомоганием, или необычными ощущениями в области того или иного органа, связывает их с определенным диагнозом, с представлением о том, чем они могут вызываться. И вот он приходит к врачу с диагнозом, например, ревматизма, так как страдает болями в левой руке. Врач, естественно, должен сначала принять этот диагноз, но при этом знать, как ему его расценивать, и только исследование подтверждает или отвергает предположение больного. Таким образом, врач должен принимать к сведению, что у каждого больного имеется личный опыт и что он на основании этого ставит приемлемый для него диагноз. Больной не скажет, что у него боли в верхней части живота справа, но будет говорить о своей желчи, беспокоящий его.
Больной, далее, почти всегда бывает склонен происходящее внутри проецировать кнаружи и считать причиной своего заболевания то или иное воздействие внешнего мира. Это наблюдается постоянно. Раковую опухоль, расположенную вблизи от поверхности тела, больной связывает с травмой, хотя она была незначительной; самопроизвольный перелом кости, разумеется, был вызван несчастным случаем, и если прибавить к этому стремление больного получить ренту в связи с несчастным случаем, то мы поймем, почему причина болезни, лежащая в организме, так часто переносится во внешний мир.
К анамнезу имеет отношение все то, что касается больного. Естественно, что каждый врач располагает схемой, которой он придерживается, расспрашивая больного, но в отдельных случаях он, конечно, выходит далеко за пределы этой схемы, чтобы получить существенные сведения, которые могли бы объяснить возникновение болезни. Таким образом, хорошо собранный анамнез есть существенная часть медицинского мышления. К типичным относится вопрос о потреблении алкоголя, о курении и о перенесенных заболеваниях, причем, казалось бы, излеченный сифилис, раньше всегда имел еще большее значение, чем в настоящее время. Особенно сложно бывает собрать, анамнез при душевных заболеваниях, будь это депрессия или же другое страдание. Именно депрессия часто бывает предвестницей другого заболевания, например, тяжелого артериосклероза, которого больной субъективно пока еще не замечает, но который все-таки возможно обнаружить, если врач, обратив внимание на рассказ больного, исследует его с. этой точки зрения.
В клиниках собирание анамнеза нередко поручают одному из молодых врачей, что часто приводит к получению недостаточных сведений. Ведь анамнез должен быть чем-то большим, чем сообщение о перенесенных болезнях и предполагаемых причинах последних. Одновременно с анамнезом должна начинаться терапия; анамнез является, так сказать, частью лечения, и он, несомненно, является важнейшей и простейшей предпосылкой для диагноза.
Примером этому может служить больной, страдающий артериосклерозом и поэтому поступивший в клинику. В данном случае вопрос о потреблении никотина, алкоголя и кофе особенно важен; ведь никотин, как известно, — яд, поражающий артерии; алкоголь по другим причинам также может способствовать возникновению тяжелого артериосклероза. Проблема кофе и обызвествления артерий, правда, еще не разрешена, но некоторые люди, несомненно, чувствительны к кофеину.
Если в клинику поступает мужчина, жалующийся на боли в ноге, то едва ли следует думать об артериосклеротическом процессе в бедренной артерии, если речь идет о сравнительно молодом человеке, который не курит. Но если это пожилой человек, выкуривающий много сигарет в день, то врач сейчас же подумает о возможном сужении просвета бедренной артерии. Поэтому вопрос о никотине весьма важен. При собирании анамнеза у страдающего артериосклерозом следует выяснить также и имеющий большое значение весь образ его жизни, обстоятельства на работе и обстановку в семье; ведь мы знаем, как велико значение нервной нагрузки для раннего обызвествления артерий. Так называемая болезнь руководящих работников, столь типичная для нашего времени с его вечной спешкой, отнюдь не модное название, но действительно частое явление, которое раньше составляло редкость и указанного названия не носило.
К симптомам артериосклероза и предшествующих ему расстройств, так называемого пресклероза, относится высокое артериальное давление, которое, как было установлено в последнее время, весьма часто носит семейный характер. Поэтому вполне обоснован вопрос врача, собирающего анамнез, не страдают ли повышенным артериальным давлением другие родственники больного, не было ли. у них заболеваний сосудов или инсультов и т. п. Даже вопрос, не бывает ли у больного озноба, не излишен в связи с артериосклерозом, так как озноб свидетельствует о мобильности сосудистой системы и может помочь дифференциальному диагнозу между обызвествлением сосудов и сосудистым неврозом.
Многие больные жалуются на чувство онемения в конечностях; но их следует об этом спросить, так как сами больные редко говорят о нем. Такие парестезии имеют значение, когда отмечаются на нижних конечностях; подобные расстройства чувствительности в области верхних конечностей обыкновенно не бывают связаны с обызвествлением. Все эти сведения надо у больного добыть; мы не можем требовать от него, чтобы он подумал об этом сам.
Этого нельзя требовать от больного уже потому, что только медицинские познания в целом и искушенное медицинское мышление позволяют нам обнаруживать взаимосвязи и возможности, известные только врачу. Ведь этим он и отличается от знахаря и шарлатана, так или иначе соприкасавшихся с медициной и теперь считающих себя способными лечить. Задача врача, состоит также в том, чтобы выявлять ранние симптомы заболевания, а к ним именно при артериосклерозе относятся слабые тянущие боли в икрах или в бедрах, при продолжительном сидении в одном и том же положении, или же быстрое утомление после непродолжительной прогулки. Все это— симптомы, привлекающие к себе внимание врача даже при отсутствии явного процесса обызвествления. Но в интересах лечения распознавание разных симптомов (ранняя диагностика)   имеет огромное значение.
Большинство людей обращается к врачу, так как их беспокоят боли. Эти люди, естественно, указывают также и место болей. Врач, собирающий анамнез, должен получить все возможные сведения насчет этих болей. Ведь и боли могут быть разными: сверлящими, колющими, режущими, тупыми, сильными, очень резкими. Короче говоря, надо получить представление о всех степенях этого патологического ощущения, прежде чем переходить к их характеристике. Кроме того, боль может быть постоянной или появляться по временам; также и это важно для врача, который на основании слов больного должен вступить на путь, ведущий к диагнозу. Но боль всегда является сигналом и поэтому в сущности физиологическим явлением, которым располагает организм,—-естественно не в телеологическом смысле, а потому, что сигнал этот есть проявление исцеляющей силы природы. С точки зрения медицины следует высказать сожаление, что некоторые тяжелейшие заболевания вначале не сопровождаются болями, и при них этот предостерегающий сигнал отсутствует. Примером могут служить многие виды злокачественных опухолей, при которых боли часто появляются только тогда, когда новообразование уже широко распространилось, что сильно затрудняет вмешательство или его исключает.
Итак, для анамнеза описание болей очень важно, так как они часто составляют главную жалобу и приводят больного к врачу. Это же следует сказать и о лихорадке как о симптоме, начало и течение которой необходимо точно описать, собирая анамнез. Исхудание больного тоже играет роль, и о вопросе насчет потери веса врачу нельзя забывать.
Наряду с этими обычными вопросами в последнее время появилась необходимость во многих случаях спрашивать больного, не был ли он недавно в тропических или вообще в чужих странах, не работал ли он за границей. Это оказалось необходимым потому, что также и в средней Европе иногда наблюдались тропические болезни, полученные при поездках во время отпуска, занесенные иностранными рабочими или лицами, возвратившимися на родину из-за границы. Это в большинстве случаев эпидемические болезни, начальные симптомы которых незнакомы европейскому врачу. Поэтому врачи, сведущие в тропических болезнях, обращают внимание на эти возможности и советуют европейским врачам при собирании анамнеза в подходящих случаях спрашивать больного, откуда он приехал, не был ли он в последнее время в тропической стране и не общался ли он с людьми, оттуда приехавшими. Трагическая судьба некоторых больных, которым такой вопрос задан не был, показывает, сколь необходимо, особенно в неясных случаях, подумать о возможности тропической малярии, оспы, проказы и других болезней, обыкновенно не встречающихся в Европе. В связи с пребыванием иностранных рабочих также требуется ставить такой вопрос.
Таким образом, собирание анамнеза весьма часто является сложной задачей и предъявляет высокие требования к логическому мышлению и опыту врача, и чем менее определенны первые высказывания больного, тем точнее и детальнее должны быть вопросы врача, часто выходящие далеко за пределы обычной схемы; это должно облегчить путь к диагнозу. Ибо самостоятельный рассказ больного и его ответы на вопросы врача должны благодаря опыту данного врача и всеобщему опыту дать законченную картину.
После собирания анамнеза производится исследование и определение объективных изменений, причем анамнез указывает врачу путь, точку, орган, часть тела, на которые врачу теперь следует обратить сугубое внимание. Ибо только исследование приводит к правильному или предполагаемому диагнозу. Также и для исследования существует известная схема, которой врач придерживается особенно тогда, когда хочет произвести полное исследование больного.
В общем и целом врач при этом пользуется методами осмотра, ощупывания, выстукивания и выслушивания. К. этому прибавляются — в зависимости от случая— и специальные исследования, как исследование глазного дна, рентгенологическое, эндоскопия, электрокардиография, лабораторные исследования, а в случае    необходимости и пробное иссечение ткани. Но эти специальные исследования производятся только в единичных случаях. К обычным методам исследования при внутренних и при большинстве хирургических заболеваний принадлежат исследования, названные первыми, начинающиеся с осмотра (инспекция). Это, несомненно, древнейший метод врачебного исследования и составная часть не врачебной диагностики: он касается общего вида больного, его бледности или покраснения его кожи, желтоватого окрашивания склер его глаз и пр., между тем как пальпация, т. е. ощупывание и нажатие рукой, является уже исключительно делом врача. Ибо только врач может определить, например, уплотнение печени, наличие опухоли, инородного тела под кожей и т. д.
Затем осматривают полость рта и зев, а прежде всего саму кожу, часто дающую нам важные диагностические признаки. К наружным исследованиям относится также исследование пульса, который может быть учащенным или замедленным, напряженным, правильным; в прошлом многие врачи придавали этому исследованию большое значение и на основании качества пульса умели делать важные выводы. В настоящее время измерение артериального давления производится небольшим, прибором, ставшим важным инструментом в руках каждого врача.
Перкуссию, как известно, первым начал применять венский врач Леопольд Ауенбруггер, в 1761 г. опубликовавший свой труд под названием «Новое открытие...». Его открытие состояло в выстукивании грудной клетки больного с целью определения, на основании различия в полученном звуке, скопления жидкости в грудной полости. Затем в течение некоторого времени метод Ауенбруггера был забыт, пока сначала Корвизар и, Лаэннек, а затем Шкода не извлекли его снова из забвения и научно дополнили. Обучиться перкуссии студент может без особых трудностей, но. аускультация, тоже принадлежащая к элементарным методам исследования, связана со значительными трудностями и требует хорошего слуха; только при этом условии она дает ценные результаты.
При аускультации, которую тоже разработал Шкода, вначале пользовались простой трубкой, свернутой из бумаги, только для того, чтобы    не прикасаться   ухом к телу больного. Так возник клинический метод, позволивший различать шумы в области легкого и воспринимать сердечные тоны. Правильная .оценка сердечных тонов позволяет ставить тонкий диагноз пороков сердца и определять их локализацию. Применявшаяся с этой целью бумажная трубка, разумеется, давно превратилась в другой инструмент — в маленькую трубку из дерева или пластмассы, какой пользовались старые врачи, или американский прибор для. выслушивания с двумя резиновыми трубками. В настоящее время существуют большие электрофоны, позволяющие демонстрировать тоны сердца в аудитории перед студентами. Во всяком случае для начинающего перкуссия и аускультация являются важнейшими методами исследования, о которых ему читают лекции. Методы эти необычайно важны для всех разделов медицины, так как с них начинается.часть изучения медицины.
В наше время господства техники не приходится удивляться тому, что идея и система счетной машины перенесены в медицину, чтобы помогать при установлении диагноза и назначении терапии.
Аппаратура компютера служит этой цели, и если она пока еще применяется лишь в немногих клиниках, то все-таки можно себе представить, что в недалеком будущем ее можно будет найти в каждой    ординаторской комнате и что она, подобно стетоскопу и прибору для измерения артериального давления, станет необходимым' инструментом в руках врача.
Компютер — электронная машина, обрабатывающая данные и работающая в сущности примитивно. Его способность состоит прежде всего в накоплении данных, и чем больше этих данных в нем собирается, тем скорее он становится в состоянии дать разумный ответ, если ему сообщают данные, касающиеся определенной ситуации. :. Врач хочет, чтобы компютер помог ему наилучшим образом поставить диагноз больному и назначить лечение, и при наличии компютера происходит, как выражаются специалисты, процесс оптимализации. Предпосылкой для этого служит способность машин учиться, она поэтому должна обладать рядом свойств.
Прежде всего она должна быть достаточно велика, чтобы быть в состоянии принять запас. Счетный механизм должен производить логические операции; должны быть входные каналы для программ и данных, как и выходные каналы для результатов вычисления.- Говорят также и о конвенциях между врачом и машиной; они состоят в следующем: путем соответствующего программирования машина получает от врача данные и вопросы; сама она располагает многими такими программирова-ниями, что позволяет ей обрабатывать новые данные и вопросы и давать ответы на них. Следовательно, врач должен задавать точные вопросы, если желает точных ответов. Все это возможно, так как машина способна получать и сообщать данные.
Болезнь, насчет которой врач хочет получить сведения, должна поддаваться распознаванию, причем врач должен указать различные симптомы или признаки; откуда он их получает, безразлично.
Машина дает сведения также и насчет лечения, после того как ей были сообщены специфические или только симптоматические данные. Она может давать сведения также и о побочных действиях лекарств, как и много других разъяснений. Но она, разумеется, должна обладать опытом; это значит — надо вписывать в ее память данные и дополнять их в том или ином случае.
Опыты с медицинским компютером, проведенные до настоящего времени, показали, что такая машина может быть полезна врачу. И все-таки   мы не можем   сказать, что будущее положение компготеря в рамках диагностики и терапии уже обеспечено. На этот счет можно придерживаться различного мнения и даже полагать, что подобное введение машин есть вторжение в деятельность врача.
Отрицательная сторона пользования компютёром заключается в опасности полного подчинения технике, в то время как сущность деятельности врача основана на непосредственном контакте между ним и больным, причем контакт этот ничем не может быть заменен. Если он отпадает, то отпадает и облегчающее действие слова врача. Пожалуй, одни только врачи старшего поколения почувствуют этот недостаток, в то время как более молодые и совсем молодые скорее признают положительные стороны диагностики при помощи машины.
Не раз уже приходилось слышать, что компютер сберегает время. Но преимущество ли это? В пользу комшотера можно высказываться только в том случае, если машина дополняет, но не сокращает работу врача. Только при этом условии электронную диагностическую машину можно рассматривать как достижение, полезное для врача и для больного.
Трудность при установлении диагноза заключается также и в необходимости ответить на вопрос, имеется ли у больного, несмотря на его жалобы, какой-либо болезненный процесс или же это — вполне нормальное состояние; ответ зависит от того, где лежат границы нормы. Однако в большинстве случаев врач способен дать правильный ответ, и отличить норму от патологии не трудно. В исключительных случаях врач должен подумать и о симуляции или о много более частой аггравации, сознательном преувеличении незначительных расстройств.
Получение данных посредством различных методов исследования создает основу для диагноза, а тем самым и для лечения. Врачи бывают двоякого умственного склада. Одни подходят прямо к диагнозу; они видят больного, температурную кривую, отдельные характерные признаки, и этого им достаточно для диагноза. Они говорят: у человека с такими признаками может быть только, например, тиф; им помогает интуиция. Врачи другого умственного склада действуют систематически; они знают, что подобную температурную   кривую   дают определенные болезни, и представляют себе соответствующее число таких болезней; затем они рассматривают каждую из этих болезней, находят, что такой-то или такой-то здесь быть не может, и — путем исключения — приходят к правильному диагнозу. Можно пойти по любому из этих путей; первый более удобен, но надо обладать интуицией.
Весьма часто первоначальный диагноз бывает лишь предположительным. Дальнейшее наблюдение, применение других методов исследования, консультация врача-специалиста внесут в положение ясность и помогут поставить окончательный диагноз.
Цель диагноза — распознать болезнь, причем мы, имея в виду лечение, ищем причину заболевания и стараемся ее установить. Но мы часто не обнаруживаем причины и тогда применяем симптоматическое лечение, не удовлетворяющее врача, но часто неизбежное в трудных случаях. Весьма трудно поставить диагноз, если врач подходит к больному с чувством некоторого предубеждения; объективное исследование рассеет это чувство. Так как некоторые больные охотно обращаются к врачу даже по самому ничтожному поводу, то именно в этих случаях врач должен производить точное исследование, чтобы обеспечить себя от недооценки состояния больного и не пропустить действительно имеющегося заболевания. Такие больные обыкновенно сильно затрудняют задачу врача — отличить действительное заболевание от всего того, что преувеличивается или симулируется.
Разумеется, во многих случаях даже тщательные исследования, богатейший опыт врача, продолжительное размышление не приводят к правильному диагнозу. Число неверных диагнозов огромно, но было бы ошибкой объяснять их малыми способностями того или иного врача. В медицине много пробелов, а патологические процессы часто бывают настолько скрытыми, что их не всегда возможно обнаружить даже современными методами исследования. Все врачи страдают вследствие этих пробелов, но это факт, который надо принимать к сведению. Положение с каждым годом, естественно, улучшается; наши методы совершенствуются, к ним прибавляются новые, но остается сделать еще немало. Кроме того, некоторые тяжелые заболевания вначале не дают симптомов.
В частностях это возможно, например, для температуры, сердечной деятельности и т. д. Но для целостного представления о здоровом и больном человеке это неприменимо, так как болезнь связана также и с субъективными ощущениями. Ведь врач спрашивает больного, как он чувствует себя, а для чувств и ощущений измерительных приборов не существует. Также и положительные признаки состояния болезни и состояния здоровья оценивать трудно, и если считать важным симптомом болезни ограничение трудоспособности, то и последнее настолько зависит от субъекта, что не допустит заключений при экспертизе. Ведь трудоспособность в своей существенной части зависит также и от воли человека, и мы знаем достаточно примеров, когда люди, несмотря на свое лихорадочное состояние, выполняли свою работу, хотя и были явно больны.
Диагноз, разумеется, составляет основу для мышления и поведения врача в каждом случае. Ведь он определяет и дальнейшее — терапию. Несмотря на это врач, как уже было упомянуто, часто бывает вынужден применять терапию, не руководствуясь точным диагнозом. В этом случае терапия будет не каузальной, а только симптоматической, и этот путь, хотя он и ненадежен, все же часто приводит к цели, к улучшению состояния и даже к выздоровлению больного. Ведь всегда действует и исцеляющая сила природы, и задача врача состоит только в том, чтобы ей помочь. Трезвое мышление научно подготовленного врача предостерегает его от нецелесообразного поведения, и он находит для себя правильный путь, даже если причины болезни (этиология) ему неизвестны. Способный врач чувствует, как ему лечить больного, даже, так сказать, блуждая в потемках.
Анамнез, исследование, диагноз позволяют врачу поставить также и прогноз, т. е. сказать себе самому и близким больного, каково, скорее всего, будет течение болезни, сколько времени она продлится и прежде всего — можно ли рассчитывать на выздоровление.
Сам больной и его близкие требуют возможно более ясного прогноза. Что касается желания больного, то у врача часто возникает вопрос, что должен он сказать больному и прежде всего, вправе ли он сказать ему правду, если прогноз неблагоприятен. В последнее время эта тема обсуждалась    часто,   так как   она спорна. Об этом уже говорилось выше. Но и здесь можно повторить, что все полностью зависит от душевного склада больного — от того, в силах ли он узнать правду. В большинстве случаев врач поэтому вынужден скрывать дурной прогноз от больного, так как он иначе мог бы только ухудшить его состояние. Но он все-таки должен обратить внимание больного на серьезность его состояния, особенно если знает, что семейные или имущественные дела нуждаются в приведении в порядок. Опытный и тактичный врач будет знать, как ему поступить.
Иным является положение врача по отношению к близким больного. Здесь надо говорить правду; иначе врачу впоследствии будут высказаны справедливые упреки. К этому присоединяется еще одио обстоятельство. При некоторых заболеваниях прогноз, конечно, вполне ясен. Но иногда врач ошибается или же в течении болезни происходит неожиданный поворот, хотя прогноз со всеми на это основаниями мог быть только неблагоприятным. Это наблюдалось даже при раковых заболеваниях в случаях, подтвержденных гистологически, когда не было ни малейших сомнений в том, что хирургическое вмешательство бесполезно и что прогноз поэтому должен быть плохим. Наблюдаются даже неожиданные самоизлечения, и хотя мы не знаем, как произошло такое «чудо», все-таки нужно считаться с этим фактом, и врач, устанавливая прогноз неблагоприятного случая, должен оставлять открытой эту малую возможность и поэтому соблюдать в своих высказываниях достаточную осторожность. Во всяком случае прогноз — важная составная часть врачебного искусства, и уже древние греки придавали ему величайшее значение.
Существенным, естественно, является лечение; его цель — восстановить здоровье заболевшего. Как врач достигает этого, какие методы применяет он, это зависит от рода заболевания, от знаний врача, от его установок в медицине. Гиппократ выразил это правильно: у врача есть только одна задача — вылечить больного, и если ему это удается, то совершенно безразлично, каким путем оно достигнуто. Это, несомненно, правильное положение. Поэтому будет ошибкой, если мы, руководствуясь принципиальными основаниями, отвергнем методы, не входящие в рамки школьной медицины. Различие между школьной медициной и медициной, стоящей   вне последней, вполне ясно; однако следует знать, что в медицине скептическое отношение часто уместно и что поэтому путь школьной медицины более надежен. Но и здесь приходится ценить опыт отдельных лиц и, кроме того, существуют методы, которые вначале отвергаются, а затем находят признание и вводятся в программу школьной медицины. Поэтому в случае неудачи методов школьной медицины допустимо при соблюдении необходимой осторожности применять и иные методы.
Понятие лечения идентично понятию искусства лечить. Как оно проводится, лекарствами ли (фармакотерапия), хирургическим ли путем, лучами ли (радиотерапия) или водой и огнем (физиотерапия), зависит от рода заболевания и от опыта врача. Ведь существует много болезней, при которых врач вначале сомневается, какой метод ему следует применить. При этом имеет значение и мода. В истории терапии бывали эпохи, когда предпочтение отдавалось хирургии, например, при лечении язвы желудка и двенадцатиперстной кишки или при заболеваниях желчных путей, а затем снова наступало, время, когда врачи предпочитали консервативное лечение. Это изменяется также и в связи с состоянием науки. Многое такое, что раньше считалось неоперабельным, в настоящее время доступно хирургическому вмешательству, а многое, например язву желудка и двенадцатиперстной кишки, ранее подлежавшую главным образом хирургическому лечению, теперь лечит преимущественно интернист или психиатр. В остальном (особенно при внутренних заболеваниях) в большинстве случаев на первом плане находится лекарственное лечение, рецепт. Также и здесь произошла перемена: в то время как в прошлом лекарство изготовлялось в аптеке, теперь преобладает готовый препарат, получивший официальное одобрение.
Это частично связано с развитием фармакологии и фармации, в которых в последние годы наблюдается исключительный подъем. В то время как в начале XX века перечень лекарств, бывших в распоряжении практического врача, был весьма ограничен, теперь число таких препаратов необозримо. Можно даже говорить об излишествах в этой области; к этому изобилию лекарств привело бурное развитие фармацевтической промышленности, но так как мы должны признать их значение для здоровья и жизни, то мы не можем назвать это нездоровым явлением. Следует принять во внимание также и то, что- в последние годы фармацевтическая промышленность взяла на себя задачу, которая в сущности входит в-компетенцию университетов, государства и общественности в целом. В медицине необходимо движение вперед, а без исследований оно невозможно.
Помощь исследованию и науке со стороны государства и общества во многих странах и даже в странах с благоприятной конъюнктурой ничтожна, совершенно недостаточна. Здесь распространяться на эту тему не следует, но мы должны заявить, что для медицины эту задачу, пренебрегаемую государством, взяла на себя фармацевтическая промышленность и выполняла и продолжает выполнять ее с наилучшим успехом.
Решительно все крупные достижения в области фармации, начиная от сальварсана и до пенициллина и,кортизона включительно, принадлежат частным, коммерческим предприятиям, и если принять во внимание, что одна из больших фирм предоставила в течение одного года для исследовательской работы 150 млн. германских марок, то такую деятельность надо с благодарностью признать, но также и помнить, что при этом на рынок выпускается множество медицинских препаратов. Не все эти препараты безусловно необходимы, так как многие из них похожи один на другой, но это не изменяет дела; ненужное исчезает само собой.
Применение новых лекарств ограничивается также и тем, что многие из них оказывают побочное действие, нежелательное или даже вредное и притом проявляющееся только с течением времени; при этом не следует думать о контергане (талидомид), стоящем особняком.
Нежелательные побочные действия наблюдались и при применении лекарств, существовавших раньше. Мы знаем, что хинин вызывает шум в ушах, что наперстянка дает кумуляцию и редкий пульс. Побочные действия современных лекарств стали особой темой уже ввиду множества этих последних. Кроме того, и химиотерапия по-•служила источником многих проблем. Врачи должны помнить о возможности побочных действий и быть готовы к тому, что многие синтетические лекарства обладают побочным действием; они должны в соответствующей форме об этом предупреждать больных.
Значительная часть новых препаратов весьма неблагоприятно действует на желудок и кишечник и, хотя это само по себе не является дурным последствием, больные все-таки часто перестают принимать назначенное им лекарство, так как не переносят его. Затруднительное положение возникает только в том случае, если такое лекарство спасительно для жизни и с его побочными действиями приходится по возможности мириться. У больных часто наблюдается аллергическая реакция на пенициллин; об этом уже имеется значительная литература. Нельзя забывать и о действии лекарств на печень. Разумеется, многое зависит и от конституции больного; большинство вообще плохо переносят химические препараты и поэтому избегают их принимать.
Великое правило — прежде всего не наносить вреда! — здесь следует соблюдать особенно строго, и сведущий врач обязан взвесить все положительные и отрицательные стороны применения того или иного лекарства. Современная медицина весьма часто ставит врача в положение, когда он должен делать выбор между благом больного и риском, особенно при повторном применении сильно действующих средств. В интересах больного перед назначением этих последних врач должен без ложного стыда справиться в литературе насчет их побочных действий.
С увеличением числа лекарств должно было повы--ситься и число их побочных действий, и так как в настоящее время едва ли возможно возвратиться к применению небольшого числа лекарств, как это было в прошлом, то нужно уделять много внимания проблеме нежелательных или вредных побочных действий. В этой связи следует упомянуть также об опыте «placebo», посредством которого мы можем получить представление об истинном действии данного лекарства (объективирование действия лекарства). Если мы назначаем больному, страдающему определенными расстройствами, лекарство, от которого мы ожидаем благотворного действия, то мы вначале не знаем, лекарство ли как таковое подействовало на больного, или же успех следует приписать силе внушения со стороны лекарства или со стороны врача, или же произошло самоизлечение. Итак, если мы одному больному дадим тот или иной препарат, а другому, у которого наблюдаются такие лее симптомы, дадим вполне безразличное средство («placebo»), то возможны сравнения и соответствующие выводы. В этом и заключается опыт «placebo». При этом мы также видим, не дает ли данное лекарство побочных действий, неблагоприятных уже в начале лечения или после более продолжительного приема.
Это относится ко всем группам лекарств, а особенно к лекарствам, навеянным совершенно новыми мыслями. Разительным примером таковых служат так называемые психофармакологические средства; они действуют на психику и применяются главным образом в психиатрии и неврологии. Препараты эти часто приходится давать очень долго, и поэтому вопрос об их побочных действиях особенно важен; кроме того, объективная оценка их действия весьма трудна, вследствие чего прибегают к особому виду опыта (так называемый двойной слепой опыт).
О побочных действиях антибиотиков кратко уже говорилось. Эти средства приобрели огромное значение в практической медицине; они применяются повседневно, и поэтому особенно важно, чтобы врачи хорошо знали их побочные действия и возможности нанести ими вред. Так, по сообщению уролога, у 5 из 40 больных, получивших большие дозы пенициллина, наблюдались тяжелые явления: у одного наблюдалась потеря сознания с судорогами, у 2— эпилептические припадки с ,прикусыванием языка, у 2 — боли в сердце и суставах. Подобных осложнений удавалось избегнуть в тех случаях, в которых имелось увеличенное содержание остаточного азота в крови, т. е. нарушение функции почек; в таких случаях дозы пенициллина следует уменьшать. Пенициллин оказывал также и токсическое побочное действие, часто сопровождавшееся поражением костного мозга, и вызывал аллергические реакции, выражавшиеся главным образом в явлениях со стороны кожи; но аллергические реакции могут выражаться и в тяжелом шоке, а также и во вспышке грибкового заболевания, иногда вплоть до тяжелого так называемого грибкового сепсиса. Очень неприятным побочным действием антибиотиков является изменение кишечной флоры: обитающие в кишечнике бактерии поражаются или уничтожаются, вследствие чего страдает выработка витаминов и поступление их в организм и развиваются явления авитаминоза или суперинфекция стойкими бактериями.
Вызываемых пенициллином аллергических побочных действий можно в значительной мере избегнуть, подвергая больного тестам, при этом выясняют, переносит ли он данное средство (тест аллергии).
Вредные последствия терапии стали обширным разделом клинической медицины, что связано со значительным увеличением числа видов лекарств и учащением некоторых болезней. Поэтому в настоящее время в го- оаздо большей мере, чем ранее, при назначении терапии Щнадо в каждом случае взвешивать шансы на успех и риск и особенно думать о том, является ли эта терапия необ- ходимой или только профилактической. Всякая терапия есть эксперимент, о котором можно судить только после его окончания. К сожалению, бывают и поздние последствия, значительно увеличивающие численность пострадавших. Так, начиная с 1939 г. с диагностической целью производились внутривенные введения торотраста, и даже 25 лет спустя люди заболевали в связи с применением этого метода исследования и притом очень тяжело.
Патология вредных последствий терапии весьма многообразна. Разительные примеры нам дает примене- ние средств, предотвращающих свертывание крови (антикоагулянты). Хирурги часто вводят такие препараты, так как тромбозы и эмболии могут свести на нет успех блестяще выполненной операции.
Отрицательной стороной этой профилактической ме- ры является возможность последующих кровотечений из операционных ран, что было бы тяжелым осложнением. Так, одной женщине, страдавшей выпадением матки, перед операцией ввели антикоагулянт; больная умерла от кровоизлияний в оба надпочечника. Опасности, связанные с введением этих препаратов, значительно больше у пожилых людей. Дальнейшая опасность заключается в том, что если сразу прекратить введение такого средства, то в виде реакции в разных местах могут образоваться кровяные сгустки. Мы видим из этого, как трудно перед хирургическим вмешательством выбрать подходящие профилактические меры перед лицом обеих возможных опасностей. Ибо, с одной стороны, имеется угроза свертывания крови, с другой — опасность, связанная с применением антикоагулянта.
Подобные осложнения, разумеется, зависят также от общего состояния больного; в частности,    при расстройстве кровообращения такая опасность возникает легче, чем у более молодых людей с хорошей работой сердца и сосудов.
Мы располагаем очень многими сообщениями о побочном действии также и кортикостероидов. Кортизон и его производные откосятся, несомненно, к ценнейшим препаратам последнего времени. Но при более продолжительном введении их могут возникать пагубные последствия: повышение артериального давления или образования язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Это наблюдается, конечно, не у всех больных, но все-таки частота таких побочных действий составляет до 10%, а это уже немало. Под действием кортизона происходят и переломы костей, возможно, на почве остеопороза. Это, по-видимому, зависит не от того, что введенная доза была очень велика, но прежде всего от продолжительности непрерывного введения препарата. Итак, при назначении кортизона следует предупредить больного о возможности побочных действий.
При чересчур продолжительном приеме препаратов кортизона наблюдались также и тяжелые нарушения кровообращения. Таким образом, именно это средство представляет собой типичный пример того, что такое превосходное лекарство, как кортизон, обладает многими отрицательными сторонами, которые должны иметь в виду и врач, и больной.
Инсулин, приносящий такую большую пользу миллионам страдающих диабетом, тоже таит в себе опасности побочных действий. Как всякий препарат, восполняющий недостаточную функцию органа, в данном случае — поджелудочной железы, также и инсулин вызывает гибель (атрофию) еще сохранившихся остатков этой железы. Кроме того, может случиться, что орган, регулирующий работу поджелудочной железы, — придаток мозга, тоже страдает вследствие утраты своих клеток; было сообщено также и о случаях, в которых вследствие действия инсулина дело дошло до отмирания части придатка головного мозга.
Во время конгресса интернистов в Висбадене (1951) Ferdinand Hoff сделал обзор клиники поражений, связанных с терапией. Многие новые лекарства таят в себе опасности, о которых раньше не знали .и знать не могли, и это   обстоятельство   должно   влиять   на положение и мышление врача. Также и Hoff указал на кортизон, применение которого понижает сопротивляемость по отношению к инфекциям н создает новые гормональные условия'в организме. Цитостатические средства, применяемые для угнетения роста раковых клеток, разумеется, обладают и побочными действиями. Ведь они влияют на элементарный обмен веществ самой клетки (таково ведь их назначение), и специфическое действие, которое они должны оказывать на одни только раковые клетки, щадя все остальные, практически недостижимо. Также и салу-ретические средства, которые мы в настоящее время должны широко применять ввиду частых заболеваний сердца и расстройств кровообращения, оказывают немало побочных действий, которые не всегда удается предотвратить. Это же следует сказать и о многих других лекарствах. В настоящее время известны сотни лекарств, способных оказывать вредные побочные действия, так что учение о побочных действиях лекарств уже стало особой отраслью знаний.
Hoff сказал, что в настоящее время лучше отказаться от лекарства, чем назначить его, даже если это действительно ценное средство, разумеется, за исключением случаев жизненных показаний.
Побочные действия, свойственные такому большому числу лекарств, не дают врачу составить себе ясное суждение о ценности того или иного лекарства. Это снова подтверждает значение уже высказанного нами положения: всякое лечение есть эксперимент. Но для практического врача не должно быть таких сомнений; он должен действовать, т. е. назначать лекарства. Здесь, естественно, немедленно возникает вопрос, можно ли вообще и в каких пределах испытывать на человеке новые лекарства на их ценность и безопасность. Ведь эксперимент на животном здесь, разумеется, не может дать нам удовлетворительного ответа. Различия между этими обоими организмами слишком велики, чтобы эксперимент на животном мог защитить человека от опасностей, связанных с применением лекарств.
Для фармаколога и фармацевта, создавших лекарство, самым ответственным моментом, несомненно, является первое введение этого препарата человеку; ибо при этом решается вопрос о переносимости этого лекарства. Но этот птвет, конечно, еще неокончателен. Когда п ci>oe время был применен атоксил для лечения африканской сонной болезни, то он вначале не приносил больным никакого вреда и зарекомендовал себя как лечебное средство, так как больные выздоравливали; но через некоторое время они ослепли, так как этот мышьяковый препарат оказал вредное действие на зрительный нерв. В свою очередь контерган (талидомид), который миллионы людей переносили без каких-либо дурных последствий, у беременных женщин оказал пагубное действие па плод. Это, конечно, только исключения, так как в общем и целом первые испытания все же позволили с достаточной ясностью судить о безопасности того или иного лекарства.
Большее значение имеет так называемая вторая фаза клинического испытания лекарства. Ведь недостаточно установить безвредность препарата, применив его на одном или нескольких больных; для объективной оценки необходимо более широкое основание (статистическая оценка результатов). К сожалению, при таких испытаниях технические методы неприменимы, так как механистическому мышлению и действиям свойственны тесные границы.
Множество биологических процессов, которые совершаются в человеческом организме и на которые лекарство влияет тем или иным способом, создают особые условия. Еще до открытия химиотерапевтических средств от воспаления легких выздоравливало от 70 до 80% всех заболевших, так что можно было говорить о самоизлечении. Применение антибиотиков едва ли изменило частоту выздоровления, но фирмы, выпускающие эти препараты, с гордостью указывают на излечение в 70—80% всех случаев. Мы вправе спросить, о чем говорят эти цифры — о наклонности ли к самопроизвольному излечению или же о терапевтической ценности препарата. При этом никто, конечно, не сомневается в общей и непреложной ценности антибиотиков.
Dettii приводит следующий пример испытания болеутоляющего средства. Надо было ответить на вопрос, является ли оно шагом вперед в отношении побочных действий; ведь некоторые болеутоляющие средства вызывают, например, рвоту. Болеутоляющее средство, применявшееся раньше, вызывало рвоту до 18% у всех больных; новое,   испытуемое   средство •— только у 10%. Это простой, научно обоснованный опыт, дающий ясный ответ: новый препарат есть, шаг вперед. Dettli тем самым вводит важное основное положение, клинической фармакологии: испытание лекарства всегда должно производиться путем сравнения'. Разница в частоте побочного действия (рвота), наблюдаемого при применении обоих препаратов, не может быть случайностью, а соответствует математике вероятности.
Другой путь испытания лекарств представляет собой метод носителей тождественных признаков: оба лекарства последовательно испытываются на одном и том же больном. Здесь нужна логика, чтобы при оценке данных не сделать ложных выводов. Только больные, дающие при сравнении действия двух лекарств разную реакцию, способны дать информацию для ответа на- вопрос. Также и на этом примере мы видим, что современное испытание лекарств является научной проблемой, предполагающей особую квалификацию работников и наличие учреждений для испытаний.
Эта область исследования, разумеется, ограниченна и должна быть такой, так как в нормально воспринимающем обществе опыт на человеке должен быть ограничен, хотя множество правил должно служить . защитой от опасностей. Историческое развитие гуманистического мышления сопровождается требованием все большей и большей строгости в ограничении производимого на людях испытания новых лекарств и вообще новых методов лечения, хотя нет сомнения в том, что выяснение побоч- J ного и вредного действия лекарств соответствует интересам всего человечества.