Анемнез и диагноз

ЯНУШКЕВИЧУС, академик АМН СССР

Когда-то, на заре развития медицины, врач проникал в.тайны здорового и больного организма, опираясь исключительно на свои органы чувств и память—хранилище опыта, личного и предшествующих поколений. Двадцатый век, и особенно последние десятилетия, коренным образом преобразил деятельность врача. В период научно-технической революции его возможности стократ умножил широчайший арсенал объективных методов обследования человека, включая инструментальные и даже дистанционные. Их венчают электронные счетно-вычислительные машины, способные за считанные минуты обработать данные многочисленных исследований, проведенных десятками специалистов разного профиля. Наконец, в современной кардиологии, онкологии, фтизиатрии и некоторых других областях медицины утверждается новое направление, основанное на массовых эпидемиологических обследованиях. Их цель — выявлять потенциальных больных, здоровью которых угрожают те или иные факторы риска, а затем с помощью достаточно простых, но эффективных мер не допускать развития заболевания.
Но несмотря на прогресс медицины, в том числе профилактической, человек заболевает и сегодня. И сегодня, как когда-то, почувствовав недомогание, спешит за помощью к врачу. И так же, как сто, двести, как пятьсот лет назад, врач встречает его традиционным вопросом: «На что жалуетесь?» или «Что вас беспокоит?» С этого вопроса, знаменующего начало анамнеза, врач начинает нелегкий путь к диагнозу, без которого невозможно правильное лечение.
Оба эти термина сохранились в нашем лексиконе с давних времен. Один из них, диагноз (в переводе с греческого—распознавание),—это врачебное заключение о сущности заболевания. А предшествует ему анамнез (в переводе также с греческого—воспоминание)—сбор и анализ сведений, сообщаемых больным врачу. Казалось бы, много ли могут дать сегодня, в век инструментализации медицины, «дедовские» методы расспроса, доверительный разговор двух людей? Оказывается, очень много: до 50 процентов информации, необходимой для постановки диагноза и выбора правильной тактики лечения, а при некоторых распространенных заболеваниях, таких, как грудная жаба (стенокардия) или язвенная болезнь желудка, даже до 80 процентов! Скажем, для распознавания стенокардии огромное значение имеет характер боли, ее локализация, время возникновения и исчезновения, продолжительность и т. д. Выяснить все это врач способен только с помощью больного.
Любая машина, в память которой мы вложим перечень диагностических признаков определенных заболеваний, будет оперировать ими по. шаблону. Между тем каждый человек индивидуален. Как одно и то же лекарство, прописанное двум больным, будет действовать на них неодинаково, точно так же одна и та же патология у разных людей проявляется по-разному, и уловить эту разницу может лишь живой человек—сострадающий пациенту врач. Не случайно больной, как правило, убежден, что врач не только должен и может, но и хочет ему помочь.
И еще одно. Представьте, что на прием пришла женщина с зобом—выраженным проявлением базедовой болезни. Сегодня мы имеем возможность выявить все изменения, протекающие в организме при этой патологии, вплоть до количественного определения отдельных фракций тиреоидина—гормона щитовидной железы. Но сможет ли эффективно помочь пациентке врач, даже располагающий результатами всех необходимых лабораторных исследований, если он не знает
деталей ее быта, особенностей питания и даже нюансов семейных отношений?
Никакая машина (хотя постепенно она становится все более надежным помощником врача) этого установить не сумеет. Поэтому анамнез был и останется первоосновой врачебной науки и искусства.
Любой мой коллега может рассказать немало историй, когда именно анамнез помог ему избежать диагностических ошибок. Вот случай из моей практики.
Совсем недавно с жалобами на загрудинную боль—первый признак грудной жабы—ко мне пришел мой давний знакомый. Его особенно беспокоило то, что за последнее время такая боль стала более частой. Я обратил внимание на его необычную бледность. В чем причина? Цвет лица зависит как от характера деятельности сердечной мышцы и состояния артериальных сосудов, так и от качества и количества протекающей через них крови. В процессе разговора я и хотел выяснить причину бледности пациента.
В конце концов оказалось, что чуть ли не два года он ежедневно теряет кровь во время дефекации. Геморрой! Просто поразительно: мой знакомый был квалифицированным специалистом, человеком высокой культуры, но стеснялся рассказать о своем недуге врачу... Короче говоря, спустя месяц после хирургического вмешательства по поводу геморроя у него благополучно исчезла и мнимая грудная жаба. А ведь мы могли не докопаться до истинной причины заболевания, и тогда все возможности современной кардиологии не привели бы к излечению. К, слову, именно давнее знакомство с пациентом, знание особенностей его психики помогли мне поставить правильный диагноз. Поэтому мне представляется неоправданным стремление некоторых больных консультироваться сразу у нескольких специалистов одного и того же профиля. Даже если они—каждый сам по себе—и квалифицированнее участкового врача, его (и только его!) преимущество нерспоримо: он знает своего пациента давно и намного глубже, чем консультант, который видит его впервые.
История, рассказанная выше, относится к разряду благополучных. К сожалению, не всегда есть возможность уточнять диагноз, проверяя по ходу беседы различные предположения.
Например, известна так называемая гастральная форма инфаркта миокарда, для которой характерны острая боль в животе, тошнота, рвота. И нередко больной связывает это с какой-либо погрешностью в еде. Иными словами, все внешние признаки наталкивают на мысль о тяжелом отравлении. А раз отравление—значит, необходимо, промывание, желудка. И чем скорее, тем лучше! Но опытный врач, внимательно расспросив больного, обязательно вспомнит о возможности гастральной формы инфаркта миокарда и, прежде чем решится на промывание, срочно назначит электрокардиографическое исследование. Кто может помочь ему в этот момент? Прежде всего сам пациент, если он не забудет рассказать о том, что два-три года назад у него начались приступы загрудинной боли, которые последнее время учащаются...
Разумеется, направить беседу в требуемое русло, выяснить все обстоятельства, связанные с заболеванием, получить все сведения, необходимые для постановки диагноза,—обязанность врача. Но анамнез всегда собирается в беседе, поэтому немалая доля конечного успеха, в котором равно заинтересованы оба собеседника, зависит и от пациента. Так как же и чем больной может помочь врачу?
Прежде всего, вызывая врача на дом или отправляясь на прием в поликлинику, надо подготовиться к предстоящему разговору. Особенно это относится к пожилым людям: рассказывая о своем недуге, они нередко считают необходимым вспомнить чуть ли не все заболевания, перенесенные с детства, а о том, что их беспокоит сегодня, сказать толком не могут. Впрочем, нередко и молодые люди неспособны конкретно перечислить свои жалобы, а ненужные подробности, как и недосказанное, утаенное, могут увести врача в сторону. Поэтому людям забывчивым можно посоветовать коротко записать главное, что они считают необходимым сообщить врачу.
Облегчить и ускорить постановку диагноза помогают взаимопонимание, взаимное доверие и даже взаимная симпатия больного и врача. Приходя на прием, никогда ничего не скрывайте от врача, будьте откровенны с ним так, как ни с кем из близких людей. Постарайтесь не упустить ничего существенного, но и не перегружайте свой рассказ лишними деталями и подробностями, не преувеличивайте и не преуменьшайте свои жалобы. Не настаивайте на якобы необходимых вам анализах, не пытайтесь сами ставить себе диагноз и прописывать лечение.
Как правило, жалобы больного—это субъективное отражение патологических процессов, развивающихся в организме. Однако между ними далеко не всегда можно поставить знак равенства. Иначе не было бы никакой необходимости в объективных методах обследования. И все же, детализируя и анализируя собранные в процессе анамнеза сведения, врач приходит к какому-то предварительному решению, которое указывает ему направление дальнейшего поиска.
Существует точка зрения, что, мол, хороших врачей не TJaK уж много и образованный человек, внимательно изучивший свой организм и соответствующую медицинскую литературу, способен лечить себя с большим успехом, нежели «средний», тем более начинающий врач. Что ж, врачи, как, впрочем, представители любой другой профессии, действительно бывают лучше или хуже. Но поверьте старому врачу, чей рабочий стаж приближается к полувеку: даже не самый опытный врач сумеет быстрее и точнее разобраться-в причинах недомогания пациента (в том числе при необходимости с помощью коллег), нежели начитавшийся статей медицинской энциклопедии человек без специального образования.
Недавно мне довелось услышать беседу двух женщин. На вопрос первой о самочувствии вторая ответила, что у нее, мол, все было бы ничего, да вот РОЭ выше нормы. А спроси ее, о чем говорят и могут говорить те или иные цифры СОЭ (теперь принято говорить не реакция, а скорость оседания эритроцитов), эта «эрудитка», я уверен, вынуждена будет промолчать. К слову, могли ли высокие цифры СОЭ служить поводом для ее беспокойства? И да и нет, все зависит от других—многих—показателей. Точно так же, как можно долго и без болезней жить с неудовлетворительной электрокардиограммой, и«свалиться» без каких бы то ни было в ней отклонений. Не случайно даже врачи не занимаются самодиагностикой и самолечением, а лечатся у своих коллег.
Для пользы нашего общего дела буду предельно откровенен. Да, бывают случаи (и мы обсуждаем их на своих конференциях и разборах), когда самоуверенный, излишне настойчивый пациент буквально вынуждает врача—чаще молодого, неопытного—поступать не так, как следовало бы в данном случае. К счастью, такое бывает не так уж часто. Но, как правило, именно из-за подобных пациентов производятся ненужные исследования, рождается неожиданная мода на те или иные лекарства и даже возникает . опасность врачебной ошибки. Мне хочется, чтобы читатели журнала еще и еще раз задумались над этим.
Все мы—и больные и воспитатели нашей будущей смены—предъявляем к врачу очень высокие требования. Ведь мы вручаем ему самое дорогое—свое и своих близких здоровье, свою и своих близких жизнь. Как правило, врачи этим требованиям соответствуют.
Профессию врача принято называть героической. В доказательство приводятся подвиги медиков в дни эпидемий особо опасных инфекций, самоотверженность на поле боя, многочисленные случаи проверки новых сильнодействующих лекарств прежде всего на себе самом. Все это так. Но я убежден, что героизм врача проявляется каждодневно. В том, в частности, что он не имеет права на усталость и раздражительность, на невнимание к больному, как бы тот ни держал себя на приеме. Врач прощает пациенту отсутствие такта, недоверие, резкость. Потому что формула «больной всегда прав» для врача—закон!
А ведь врачи—тоже люди... Вы не задумывались над этим? И они бывают уставшими, и у них болеют близкие. Но, надевая белый халат, врач словно броней закрывает от пациента свои огорчения, заботы, боль. Он при исполнении своих обязанностей!
Все ли знают, что представители лишь двух профессий принимают присягу, дают торжественную клятву солдаты, которые стоят на страже границ нашей Родины, и врачи, которым мы доверяем свою жизнь! Да, я готов согласиться: не каждому выпускнику медицинского института его ноша оказывается по плечу. Но подавляющее большинство советских медиков с честью проносит через всю жизнь высокое звание Врача.
Коль скоро это так, а я в этом глубоко убежден, то давайте вместе позаботимся о повышении эффективности врачебного труда. Давайте всегда проявлять друг к другу взаимное уважение. Пусть решение о необходимых исследованиях принимает врач, пусть он ставит диагноз и назначает лечение. Мы же будем точно следовать его рекомендациям.
...Открывается дверь, и в кабинет входит очередной посетитель. «На что жалуетесь?—опрашивает его врач.—Что вас беспокоит?»
Так в сотый, в тысячный раз, призвав на помощь все свои знания, опыт и интуицию, врач приступает к собиранию сведений, необходимых для заключения о сущности болезни и правильного выбора лечения. Давайте доверимся ему, молодому или пожилому, поверим в его умение, в его желание, внимательно выслушав нас и дополнительно выспросив все необходимое, найти кратчайший путь к выздоровлению, к восстановлению здоровья.
Каунас