Кесарево сечение

Е. А. ЧЕРНУХА, профессор
В акушерской практике иногда складываются сложные, а подчас даже драматические ситуации. Бывает, во время беременности при первом же посещении женской консультации выясняется, что у женщины резко сужен таз. Или буквально за месяц до родов обнаруживается, что плод принял неправильное положение: косое, поперечное. Или беременность уже близится к концу, и вдруг без видимой причины появляется маточное кровотечение, и обследование показывает, что оно обусловлено предлежанием плаценты, то есть неправильным прикреплением к стенке матки, из-за чего она частично или полностью перекрывает маточный зев.
Такие и многие другие столь же опасные аномалии, механически препятствуя изгнанию плода, делают родоразрешение через естественные родовые пути весьма рискованным для матери и ребенка. А иногда— при Ш и IV степенях анатомического сужения таза и поперечном положении плода—роды становятся вообще невозможными. Тогда плод приходится извлекать с помощью кесарева сечения (через разрез в брюшной стенке и стенке матки).
Еще не так давно, всего лет 15—20 назад, его делали главным образом тогда, когда уже во время родов становилось очевидным, что другого выхода нет. При этом мать чаще всего удавалось спасти, а ребенка, к сожалению, не всегда.
Усовершенствование оперативной техники, создание более щадящих методов кесарева сечения, внедрение современных способов обезболивания дали возможность улучшить результаты этой операции, и сейчас она шире применяется в акушерской практике. Причем такие методы диагностики и контроля за состоянием плода, как ультразвуковое сканирование, электро- и фонокардиография, и другие во многих случаях позволяют предвидеть вероятность возникновения осложнений в родах и для их предупреждения проводить плановое кесарево сечение, то есть делать его до начала родовой деятельности.
В последнее десятилетие плановое кесарево сечение стали чаще делать и по так называемым сочетанным показаниям. Что это означает?
Допустим, первые роды предстоят женщине в 30 лет или даже после 30 (таких женщин акушеры называют пожилыми первородящими). Само по себе это еще не основание для хирургического родоразре-шения: и в 30 лет и в более старшем возрасте многие вполне благополучно рожают самостоятельно, хотя, как правило, и не так легко, как это бывает в 24—25 лет. Но если беременность переношена (а именно так часто бывает у пожилых первородящих), то развитие аномалий родовой деятельности, и прежде всего ее слабости, становится более вероятным. Если к тому же плод достиг крупных размеров и масса его тела предположительно превышает 4—5 килограммов, возникает еще больше оснований опасаться, что роды осложнятся. А когда появляются и признаки, указывающие на то, что плод начинает испытывать кислородное голодание (гипоксию), риск неблагополучного исхода резко возрастает. Ведь во время родов, особенно если они будут затяжными, гипоксия может принять угрожающий характер и повлечь за собой даже гибель плода. И чтобы предотвратить подобные осложнения, врачи в таких ситуациях делают кесарево сечение.
Учитывают врачи и предысторию беременности. А она может оказаться непростой. У многих к 30 годам позади несколько абортов, а затем долгие годы лечения от наступившего после них невынашивания беременности или бесплодия. Может случиться, что нынешняя беременность окажется единственной, которую удалось доносить до конца. Тогда, быть или не быть женщине матерью, всецело зависит от того, как произойдет родоразрешение.
Кстати, именно у женщин, делавших аборты, самостоятельные роды часто осложняются. Причина этого—дистрофические и рубцовые изменения, образующиеся в матке в результате выскабливания ее слизистой оболочки и нередко следующего за этим воспалительного процесса. Такие изменения могут вызвать слабость родовой деятельности. Из-за них же возникает и предлежание плаценты. Так что пусть не покажется странным, если я скажу, что во многих случаях кесарево сечение—неизбежное следствие ранее сделанных абортов. И потому так важно всеми мерами предупреждать нежелательную беременность, ну а если уж она наступит, не решаться опрометчиво на ее прерывание.
Показания к проведению планового кесарева сечения не исчерпываются лишь акушерской патологией. Ныне эта операция позволяет познать счастье материнства многим женщинам, страдающим пороками сердца, тяжелой гипертонической болезнью, бронхиальной астмой, заболеваниями почек и других органов. С помощью кесарева сечения удается избежать тяжелых осложнений (отслоения сетчатки и слепоты) у женщин с близорукостью высокой степени и изменениями сетчатки глаза. У таких женщин очень важно исключить потуги.
Однако не все осложнения можно предвидеть заранее. Например, нередко только уже во время родового акта выясняется, что головка плода не сможет пройти через материнский таз, хотя его анатомические размеры и строение вполне нормальны. Это осложнение акушеры называют клинически, или функционально, узким тазом. Оно возникает, когда плод оказывается очень крупным или гигантским—более 4—5 килограммов. Причем—обратите внимание!—зачастую так бывает у совершенно здоровых женщин. И только потому, что во время беременности они очень мало двигались, неправильно питались (переедали!) и просто-напросто раскормили ребенка.
Совершенно неожиданно и притом молниеносно могут развиться в родах и другие опаснейшие осложнения. Раньше во всех этих ситуациях плод обычно погибал и роды приходилось заканчивать плодоразруша-ющей операцией. Сегодня они, как правило, благополучно завершаются появлением на свет ребенка с помощью кесарева сечения.
Я так подробно говорю о возможностях этого метода родоразрешения, чтобы рассеять необоснованный страх перед ним, который еще нередко испытывают женщины, вселить надежду на материнство в тех, для кого самостоятельные роды опасны или невозможны.
Однако было бы большой ошибкой полагать, будто эта операция простая, чуть ли не безобидная. Из этого заблуждения я хотел бы вывести преще всего тех, кто, не имея медицинских показаний, обращается к врачам с просьбой сделать кесарево сечение, чтобы избежать болевых ощущений во время родов.
А теперь несколько советов тем, кому было произведено кесарево сечение.
После операции, если она проходила без осложнений, женщину выписывают из ро^ дильного дома на 11—15-й день. Обычно она уже вполне удовлетворительно себя чувствует и может сама ухаживать за малышом. Однако заживление швов на матке и стенке живота еще продолжается, и это требует некоторой осторожности. Ребенка можно держать на руках, брать с пеленаль-ного столика, но не следует самой вынимать его из низкой кроватки, коляски, особенно если он крупный. Вообще в первые 2—3 месяца ничего тяжелого {более 5 килограммов) поднимать с пола или земли нельзя.
Каких-либо других ограничений, касающихся поведения или режима, после кесарева сечения не требуется. Можно и даже нужно гулять, делать симнастику, направленную на укрепление брюшного пресса. Она будет способствовать и лучшему сокращению матки (упражнения покажет специалист по лечебной физкультуре женской консультации).
Питание должно быть полноценным, надо стараться включать в рацион побольше фруктов и овощей, чтобы не возникали запоры и не приходилось тужиться, опорожняя кишечник.
В течение месяца или даже нескольких месяцев может ощущаться незначительная тянущая боль внизу живота. Этого пугаться не следует, поскольку такие болевые ощущения связаны с обратным развитием матки и формированием послеоперационного рубца. Однако, если вдруг появляется резкая боль, да к тому же поднимается температура, надо немедленно обратиться в женскую консультацию. Не исключено, что развился эндометрит—воспаление слизистой оболочки матки и нужно немедленно начать лечение.
Заживление шва на брюшной стенке проходит, как правило, совершенно гладко и безболезненно. Лишь в очень редких случаях он воспаляется, начинает гноиться. Тогда необходимо срочно обратиться к хирургу, чтобы предупредить возможное распространение воспалительного процесса на нижележащие ткани.
Менструации после кесарева сечения возобновляются обычно в те же сроки, что и после родов. Если женщина кормит ребенка грудью—как правило, после прекращения лактации. Если не кормит, уже через 2—3 месяца. Но когда операция или послеоперационный период протекают с осложнениями, менструальная функция долго не восстанавливается. И это тоже должно побудить обратиться к врачу, желательно не позже чем через 5—6 месяцев после операции.
Возобновить половую жизнь можно не ранее, чем через 6—8 недель, и то при условии, что послеоперационный период протекал без осложнений. Если же осложнения были, то только после того, как разрешит акушер-гинеколог.
Меня часто спрашивают, может ли женщина, перенесшая кесарево сечение, еще иметь ребенка. Может, если нет противопоказаний к новой беременности. Но очень важно, чтобы она наступила не раньше, чем через 2—3 года после кесарева сечения, так как только к этому времени заканчивается формирование послеоперационного рубца на матке.
Некоторые женщины, надеясь на то, что, пока кормят ребенка грудью, беременность не наступит,, не предохраняются от нее. Действительно, во время лактации беременность обычно не наступает. Но нередки, к сожалению, и исключения из этого правила. Бывает, еще и года-полутора не проходит после операции, а женщина уже снова беременна. У тех, кто не кормит грудью, беременность может наступить сразу, как только восстановится менструальная функция и возобновится половая жизнь.
При столь рано наступившей беременности крайне нежелательны и роды и искусственное прерывание беременности. Аборт, как я уже говорил, всегда опасен, а вскоре после кесарева сечения—тем более: известны случаи, когда в результате повреждения инструментом незажившего рубца возникало прободение матки, и ее приходилось ушивать или удапять, что вело к бесплодию. Поэтому надо очень тщательно предохраняться. Как это лучше делать, каждая женщина должна решить вместе с наблюдающим ее акушером-гинекологом. Для большинства предпочтительна внутри-маточная спираль. Но ее можно вводить не раньше, чем через 6 месяцев после операции. Дз этого заботу о предупреждении беременности должен взять на себя муж.
И последний совет: решаясь еще на одну беременность, непременно заранее проконсультируйтесь с акушером-гинекологом. Это очень важно по многим причинам. И в частности, вот почему. Пока беременность не наступила, можно с помощью ультразвукового обследования, введения контрастного вещества в матку и последующей рентгенографии проверить состояние рубца на матке, от этого во многом зависит способ родоразрешения.
Кстати, если сохраняются причины, обусловившие первое кесарево сечение (так бывает, например, у женщин с анатомически узким тазом), неизбежно повторное кесарево сечение. Если же первая операция была проведена по каким-то экстренным показаниям, например, из-за преждевременной отслойки плаценты, и больше нет никаких противопоказаний к родоразрешению через естественные родовые пути, на этот раз женщина может рожать сама, но при условии, что на матке сформировался полноценный рубец.