Туберкулез лимфатических узлов

ВОЗМОЖНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ
Э. Беллендир, А. Надежников

Значение туберкулеза различных органов, в том числе лимфатических узлов, о котором в отличие от легочного туберкулеза большинству людей вообще мало что известно, на деле гораздо важнее, чем это представляется на первый взгляд. Бытует мнение, что туберкулез потерял свое значение как распространенное и угрожающее здоровью многих людей заболевание, а туберкулез лимфатических узлов вообще не представляет особого интереса, так как встречается редко и не опасен. Так ли это?
Корень заблуждений кроется в двух обстоятельствах. Во-первых, в малой информированности населения о сложностях борьбы с туберкулезом, когда пропагандисты постоянно выдвигали на первый план лишь успехи. Во-вторых, в недостаточной осведомленности о значении лимфатических узлов в системе иммунитета, чем не особенно интересовались в массовой практике до появления СПИДа. Вот почему рассмотрим следующие вопросы.

ЧТО НАДО ЗНАТЬ О ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛАХ?
Когда их не видно и мы не чувствуем, кажется, что если они и существуют, то это, нечто эфемерное и не очень нужное. Сдается, что у многих людей представление о лимфатических узлах именно таково. Между тем, если можно прожить без руки или ноги, без желудка и даже без легкого, то без лимфатических узлов жизнь человека абсолютно невозможна. Ибо лимфатические узлы — это органы защиты от постоянно проникающих в организм чужеродных агентов — прежде всего болезнетворных микробов.
Лимфатические узлы — важнейшая составная часть системы иммунитета: в них вырабатываются защитные клетки — лимфоциты, которые поступают в кровь и разносятся по всему организму, действуя там, где это нужно.   Тем   и   грозен,   например, СПИД, что его возбудитель — вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) поражает защитные клетки — именно лимфоциты, что делает организм беззащитным и неотвратимо ведет его к гибели. Ведь патогенных микробов, постоянно проникающих в организм извне или уже гнездящихся в нем, более чем достаточно. К числу наиболее распространенных и опасных как раз и относится туберкулезная палочка.
Почему лимфатический
В организме человека около 700 лимфатических узлов, располагающихся группами в рыхлой клетчатке. Их подразделяют на внутренние (глубокие) — центральные и наружные (поверхностные) — периферические. Имеются и одиночные лимфоузлы. Наиболее известны и доступны для обследования такие группы периферических лимфатических узлов, как шейные и подчелюстные, подмышечные, паховые (самые крупные группы), а также над- и подключичные, локтевые, коленные и т. д. А из внутренних — внутригрудные и внутрибрюшные (бронхиальные, мезентериальные — брыж-жеечные и др.).
Обычно лимфоузлы имеют форму округлую, бобовидную, реже веретенообразную, более или менее уплощенную. Наибольший размер их колеблется от нескольких миллиметров до 2—3 см. Вблизи крупных кровеносных сосудов, местами, скопления лимфатических узлов имеют вид гроздьев. И каждый лимфатический узел в отдельности, где бы он ни располагался, имеет приводящие и отводящие лимфатические сосуды, по которым в него притекает и соответственно оттекает лимфатическая жидкость — лимфа. Содержащиеся в ней инородные и нередко вредные для организма включения частично задерживаются в лимфатическом узле.
Лимфа образуется главным образом за счет тканевой жидкости, повсюду омывающей клетки тканей и собирающейся из межклеточных пространств начальными лимфатическими сосудами — капиллярами. Лимфоузлы располагаются на пути движения тканевой жидкости от межклеточных пространств к общему кровеносному руслу.
Дело в том, что отводящие лимфатические сосуды, покидая лимфатические узлы, собираются во все более крупные стволы и впадают в кровеносную систему, обычно в крупную вену.
Лимфа наряду с массой необходимых для организма веществ содержит и подлежащие удалению продукты жизнедеятельности клеток, вредные и балластные вещества, инородные включения, микробы и т. д. Лимфатическая жидкость проходит через <фильтр» лимфоузла, перед тем как она попадает в кровь, а оттуда — в органы обезвреживания (печень) и выделения (почки). Лимфатические узлы являются не только фильтром в борьбе с микробами, часть которых задерживается в них. Проходя через лимфатические узлы, чужеродный агент оставляет информацию о себе. Благодаря этому формируются в-дальнейшем «узнающие (так называемые иммуно-компетентные) клетки — лимфоциты и более крупные клетки (макрофаги, способные уничтожить многих из пришельцев).
Так функционирует клеточная система иммунитета. Полученная ею информация о проникнувших чужеродных организму агентах побуждает другие клетки, образующиеся главным образом в костном мозгу, вырабатывать связывающие и обезвреживающие их антитела — основу гуморальной системы иммунитета. Циркулирующие в крови антитела вырабатываются в ответ на внедрение в организм многих чужеродных агентов (антигенов), в том числе и входящих в состав туберкулезных палочек веществ. Это используется в пробе с туберкулином — реакции на туберкулез,— введение больным антигена, полученного из микроба, и учет ответной реакции (антиген — антитело). Установлено, что в иммунитете против туберкулеза ведущими являются механизмы клеточные (лимфоциты).

Как работает лимфатическая система
Каждый лимфоузел, как правило, имеет несколько приводящих лимфатических сосудов. Они входят в узел в области его выпуклой части. Отводящих сосудов меньше, а иногда один, и выходят они из узла в области его вогнутой поверхности (место выхода называют воротами лимфоузла). Отводящие сосуды лимфоузлов, вместе с другими лимфатическими сосудами, минующими их, образуют сеть, ветви которой впадают   в   более удаленные   лимфоузлы.
Так создаются второй и последующий «эшелоны» обороны. Благодаря этому в целом формируется нечто вроде глубоко эшелонированной оборонительной системы, состоящей из групп лимфоузлов и разветвленной сети лимфатических сосудов.
О производстве лимфоцитов. Довольно плотная соединительнотканая капсула, имеющая отверстия для прохождения кровеносных и лимфатических сосудов, окружает лимфоузел. От капсулы в толщу узла отходят пластинки, формирующие перегородки и образующие его соединитель-нотканый остов — опору для тех функционально активных клеток, из которых состоит так называемая лимфоидная ткань.
Клетки лимфоиднои ткани как раз и являются производителями лимфоцитов. И строение лимфоиднои ткани определяется ее функцией: самый наружный слой (корковый) состоит главным образом из созревающих и уже созревших лимфоцитов, делящиеся же и созревающие клетки образуют в корковом слое округлой формы узелки — центры размножения (фолликулы). Промежутки между фолликулами в корковом слое заняты лимфоцитами различной степени зрелости.
Внутренняя часть лимфоузла состоит из рыхлого вещества. Называемое мозговым, оно имеет вид мягких тяжей лимфоиднои ткани, с рыхлыми соединительноткаными прослойками, в которых проходят кровеносные сосуды. Особенно много их в воротах лимфатического узла, где имеются скопления жировых клеток.
Между оболочкой лимфатического узла, его соединительнотканой основой и лимфоиднои тканью образуются многочисленные пространства — синусы. Самым большим из них является краевой синус — пространство между капсулой и наружной поверхностью коркового слоя узла, сообщающийся с многочисленными промежуточными синусами в корковом и мозговом слоях, по которым лимфа направляется к воротам и, покидая лимфатический узел, собирается в выносящие лимфатические сосуды.
По мере созревания лимфатические клетки (лимфоциты) отодвигаются из центральных участков коркового слоя к краевому синусу и, отрываясь, уносятся током лимфы. Проникая через лимфатические протоки в общее кровеносное русло, лимфоциты оказываются во всех частях организма. А вредоносные агенты, попадая в лимфатический узел по приносящим сосудам, частично задерживаются, продвигаясь по его многочисленным щелям и пространствам. Подвергаясь воздействию клеток, лимфоузла, многие из них обезвреживаются и разрушаются.
Лимфатические сосуды и лимфоузлы расположены так, что практически любой участок тела,   любые   внутренние   органы и их составные части имеют свои (регионарные) лимфатические узлы, куда поступает лимфа, собирающаяся из межклеточных пространств данной зоны. Тем самым они получают каждый- свою «оборонительную систему». Однако прорыв этой системы при внедрении болезнетворных микробов ведет к распространению инфекции по организму, превращению местной («регионарной») болезни в общее инфекционное заболевание.
Тревожный сигнал
В обычных условиях в здоровом организме лимфатические узлы незаметны, довольно мягкие, небольшие и. не прощупываются. Выявить их можно только при помощи специальных исследований (лимфо-графия, радиоизотопные методы и др.). Увеличение лимфоузлов, проявляющееся в том, что они начинают прощупываться, а потом становятся даже видны на глаз — это важный симптом, требующий немедленного обращения к врачу.
Самым опасным является увеличение лимфоузлов, связанное со злокачественными опухолевыми заболеваниями, в первую очередь раком. При СПИДе же увеличение лимфоузлов в начале болезни связано с повышенной функцией сохраняющейся лимфоидной ткани. Это реакция на разрушение лимфоцитов, а затем — на уменьшение и исчезновение лимфоузлов, зависящее от разрушения этой ткани вирусом СПИДа. Одной из наиболее частых причин увеличения лимфатических узлов является туберкулезная инфекция, то есть их реакция на проникновение в них возбудителя — палочки Коха.

ЧТО ТАКОЕ ТУБЕРКУЛЕЗ
Болезнь вызывается микробом, правильное название которого — микобактерия туберкулеза (МВТ). Называют ее часто также бациллой Коха (БК) или туберкулезной палочкой. Возбудитель туберкулеза под микроскопом имеет вид палочки длиной от 1,5 до 3,5 микрона и толщиной от 0,2 до 0,3 микрона.
Это   довольно   крупный,   неподвижный. микроорганизм, покрытый устойчивой жи-ровосковой оболочкой, содержащий в себе включения в виде зерен. Не обладая собственной подвижностью,   БК   может   передвигаться в организме только вместе с током жидкостей. И это свойство определяет ту особую роль, которую играют в развитии туберкулеза лимфатические сосуды и узлы.
После своего проникновения в организм, а происходит это чаще всего через органы дыхания, БК попадает в межклеточные пространства, где часто (но не всегда) формируется первичный туберкулезный очаг. Отсюда микробы вместе с током лимфы по лимфатическим сосудам проникают в региональные лимфатические узлы, а пройдя барьеры, создаваемые лимфатической системой, попадают в общее кровеносное русло и разносятся по организму.
Вот почему считается, что наиболее ранней стадией развития туберкулеза как инфекционного заболевания является туберкулез лимфатической системы, а БК обладает лимфотропизмом — сродством к лимфатической системе. Правда, установлено, что на месте внедрения микробов в ткани, под влиянием их жизнедеятельности могут разрушаться мелкие кровеносные, сосуды, в результате чего микробы непосредственно проникают в кровеносное русло и разносятся по организму уже в самой ранней стадии развития болезни. Поэтому на месте внедрения БК, может не оставаться никаких следов, очага там может и не быть. Все же по старым, классическим представлениям, типичное первоначальное туберкулезное поражение, чаще всего обнаруживаемое в легких, состоит из очага первичного поражения тканей на месте внедрения инфекции («первичный аффект»): пораженного туберкулезом воспаленного лимфатического сосуда — {туберкулезный лимфангоит)-, пораженного туберкулезом регионарного лимфатического узла (туберкулезный лимфаденит).
Эти три компонента вместе образуют так называемый первичный туберкулезный комплекс, хотя, как сейчас выяснено, образование его наблюдается далеко не всегда.
Типичным для туберкулеза является формирование на месте скоплений БК особых образований — бугорков (слово «туберкулез» переводится на русский язык как «бугорчатка»). Бугорки, сливаясь между собой, образуют туберкулезную ткань — гранулему, характерное свойство ее — склонность к омертвлению с образованием напоминающих творог масс («творожистого» некроза, или «казеоза»). В результате те части органа, где развивается туберкулезное воспаление, разрушаю геи, и в них образуются полости — каверны.
При образовании в легких каверн возникает кашель с выделением мокроты, содержащей огромное количество возбудителей туберкулеза. А разрушение кровеносных •сосудов ведет к кровохарканью и легочным кровотечениям. В случаях длительного течения заболевания и. распространении процесса в организме болезнь может закончиться (и нередко заканчивается) смертью больного от туберкулеза.
В развитии туберкулезного заболевания роль лимфатических узлов весьма значительна и разностороння. Лимфатические узлы:
служат барьером (фильтром) при распространении туберкулезной инфекции, задерживая МБТ и частично уничтожая их;
продуцируют распространяющиеся в ор-. ганизме защитные клетки — лимфоциты — основное орудие уничтожения возбудителя болезни;
получают и перерабатывают информацию о внедрившемся в организм возбудителе, что необходимо для приведения в действие всей системы иммунитета;
наряду с этим лимфатические узлы сами поражаются туберкулезом, и тогда представляют опасность как туберкулезные очаги;
могут стать источником распространения размножающихся в них МБТ;
могут служить убежищем для возбудителя туберкулеза, недоступным воздействию лечебных средств.
КАК БЫТЬ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ?
В начале 50-х годов, когда были открыты противотуберкулезные препараты, представлялось, что близится полная победа над распространением этой болезни. Призвана была способствовать ей и широкая противотуберкулезная вакцинация новорожденных и детей вакциной БЦЖ. Поначалу казалось, что так оно и происходит на самом деле. Однако сейчас приходится признать полную несостоятельность выбранных средств, невозможность с их помощью ликвидировать туберкулез.
За последние 20 лет так и не произошло сокращения числа случаев заражения и заболеваемости туберкулезом в мире, ин-фицированность (зараженность) взрослого населения снизилась мало. В крупных городах она достигает 80 % и более, а местами, особенно в слаборазвитых странах, зараженность взрослого населения туберкулезом приближается к 100 %. Ежегодно от туберкулеза умирает людей больше, чем от всех других регистрируемых инфекционных заболеваний, вместе взятых. Растет число случаев либо распознавания туберкулеза в запущенной стадии, либо когда болезнь вообще не диагностируется, выявляется только после смерти — на вскрытии.
Чем же вызвано такое положение? Прежде всего изменением характера течения заболевания (так называемым патоморфо-зом).Свирепствовавшая ранее легочная чахотка, особенно скоротечная, известная многим по описаниям в художественной литературе, встречается теперь редко. Проявления туберкулезного заболевания стали менее четкими, более завуалированными, и часто оно длительно протекает малозаметно, напоминая симптомы многих других болезней. Это «маски» туберкулеза! Если раньше туберкулез называли великим убийцей, то сейчас его можно назвать великим имитатором: заражение происходит незаметно, чаще всего в подростковом или молодом иозрасте и протекает как обычное нетяжелое заболевание, заканчивающееся «благополучно». Это вызвано не только изменениями условий жизни людей и широким применением различных лекарственных средств, но и изменениями самой туберкулезной палочки, приспособившейся к этим новым условиям ее существования. Одним из следствий и явилось увеличение распространенности внелегочного туберкулеза.
Среди    инфицированных    (зараженных туберкулезом людей), у которых заболевание не проявилось выраженными симптомами, подавляющее большинство, как показывают посмертные вскрытия, имеют в своем организме именно пораженные туберкуле
зом лимфатические узлы, иногда единич
ные, чаще всего омертвевшие, содержа
щие творожистые (казеозные) массы, отгра
ниченные капсулой, в которых еще мно
гие годы сохраняются жизнеспособные воз
будители заболевания — БК. Эти узлы, как
правило, появляются при первичном зара
жении туберкулезом в начале жизни, в
молодом возрасте, и сохраняются в таком
виде пожизненно
Установлено, что микробы могут менять свою форму, возникают так называемые L-формы МБТ, что связано с их длительным сохранением (персистированием) в организме. Эти формы БК. особенно подробно изучены в Центральном институте туберкулеза Минздрава СССР в течение последних лет. Получены новые данные, зарегистрированные как открытие. Сказанное свидетельствует об исключительной сложности проблем, стоящих перед специалистами по туберкулезу и об особом месте среди них туберкулеза лимфатических узлов.

О ТУБЕРКУЛЕЗЕ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ
Развитие туберкулеза любого органа начинается с того момента, когда в него попадают возбудители болезни, которые не погибают, а находят в нем относительно благоприятные условия для своей жизнедеятельности и размножения, ибо, когда туберкулезная палочка, проникая в ткани, сразу же уничтожается, то никакого заболевания не возникает.
Первоначальные изменения в тканях, являющиеся реакцией на находящиеся в них МБТ, имеют воспалительный характер и проявляются формированием туберкулезных бугорков, которые достаточно хорошо видны при исследовании материала, полученного из пораженного органа, как невооруженным глазом, так особенно под микроскопом.
Совсем иначе развивается туберкулез лимфатического узла. Будучи органом иммунитета, он реагирует на внедрение в него туберкулезных микробов не образованием бугорков, а размножением клеток, производящих лимфоциты, увеличением размеров узла за пет разрастания лимфоидноп ткани (лимфоидная гиперплазия). Если инфекция достаточно массивная и активная (вирулентная) и если в регионарный лимфатический узел поступают все новые и новые ее порции, то она не может быть уничтожена в лимфоузле. Длительность и исход   этого   противоборства   могут   колебаться в больших пределах. Заканчивается оно уничтожением микробов с сохранением лимфоузла или же, напротив, его разрушением, превращением в «мешочек» — оболочку с казеозными массами, содержащими туберкулезные палочки.
Хотя возбудитель туберкулеза был открыт Р. Кохом более 100 лет назад, исследование самой сущности процессов, развивающихся в пораженном туберкулезом лимфатическом узле, до недавнего времени осуществлено не было. Дело в том, что изучение этих процессов в чистом виде с выделением и учетом всех взаимодействующих факторов в их строгой последовательности возможно только в эксперименте, а такого рода исследованиям препятствовало отсутствие экспериментальной модели туберкулеза лимфатических узлов.
Закономерно воспроизводимую у лабораторных животных экспериментальную модель удалось получить (на кроликах) лишь совсем недавно в Ленинградском научно-исследовательском институте фтизиопуль-монологии авторами настоящего очерка, за что ими получено авторское свидетельство на изобретение. Пользуясь этой моделью, можно буквально по часам проследить, что делается в инфицированном туберкулезом лимфоузле, какие изменения в нем происходят и каким образом осуществляется противоборство между микробами и клетками защиты в этом важнейшем органе иммунитета при туберкулезе.
Что же выясняется?
В первом периоде развития туберкулеза лимфатического узла типичные /для этого заболевания бугорки не образуются. Происходит увеличение лимфоузла за счет размножения лимфоидных клеток, как при внедрении и любого другого микроба. Затем в течение разного по длительности периода (в эксперименте — до 2—3 месяцев, а у больного человека — иногда до нескольких лет) происходит постепенное изменение клеточного состава ткани лимфатического узла, как бы отражающее взаимоотношение между силами повреждающего и защитного действия (1-я стадия).
Только в случае прогрессирующего развития заболевания при истощении резервных возможностей защиты на месте лим-фоидной ткани начинают формироваться туберкулезные бугорки и разрастается специфическая туберкулезная ткань — гранулема, постепенно вытесняющая нормальную лимфоидную ткань лимфатического узла.
Следовательно, наличие туберкулезного поражения   лимфоузла   без   характерных для этого заболевания признаков (туберкулезных бугорков) является закономерным явлением при туберкулезе лимфатических узлов. Такой «.туберкулез без туберкулеза», в отличие от того что наблюдается при поражении им других органов, весьма характерен для лимфатических узлов, ибо они являются специальными органами защиты, своеобразно реагирующими на проникающую в них инфекцию. После того как туберкулезная гранулема заместила ткань лимфоузла, он превращается в ограниченный капсулой изолированный туберкулезный очаг. Полезные свойства его утрачиваются, и в дальнейшем развитие заболевания может протекать в нескольких вариантах.
Наиболее благоприятный из них — постепенное рассасывание туберкулезной гранулемы, уменьшение лимфоузла и образование на его месте рубцовой и жировой тканей, то есть полное излечение и рубцевание. Но при неблагоприятном развитии процесса лимфоузел увеличивается за счет разрастания в нем туберкулезной гранулемы, формирования все новых бугорков. Так происходит прогрессирующее увеличение размеров узла, достигающего иногда величины куриного яйца.
Крайне неблагоприятным моментом является омертвение (казеозный некроз) замещенного туберкулезной гранулемой лимфоузла (содержимого капсулы), что знаменует переход болезни в хроническую форму (2-я стадия). В этом случае полного излечения без операции обычно уже не происходит, так как массы казеозного некроза очень плохо рассасываются, длительно сохраняются, часто уплотняясь и даже обыз-вествляясь за счет отложения в них солей кальция. Окружающая эти массы капсула утолщена, превращается в мощный отграничивающий барьер.
Еще более неблагоприятно не уплотнение, а размягчение — гнойное расплавление казеозно измененного лимфоузла (3-я стадия). В этом случае он превращается в мешок с гноем, кожа над узлом истончается и, Наконец, прорывается (4-я стадия). Так образуется туберкулезный свищ, с формированием которого закрытый туберкулезный процесс превращается в открытый.
Туберкулезные свищи заживают очень плохо и часто ведут к туберкулезному поражению кожи (вторичной скрофулодерме). Возможно попадание через свищ других микробов — так называемая вторичная инфекция, резко утяжеляющая течение заболевания и ухудшающая его прогноз.
Описанные процессы типичны для пораженного туберкулезом лимфоузла независимо от. того, где он находится, могут происходить в любой части тела, но все же наиболее часто поражаются туберкулезом внутригрудные {около бронхов и в области корня легкого) — из внутренних лимфоузлов, а из наружных — шейные и подмышечные. Это связано с путями инфицирования организма.
Опыт свидетельствует...
Поскольку туберкулезная инфекция чаще всего проникает в организм через органы дыхания, нужно ожидать, что первоначальные поражения, вызванные скоплением и размножением туберкулезных палочек, будут находиться в легких и должны приводить к туберкулезному поражению регионарных по отношению к этим зонам лимфоузлов. Действительно, подавляющее большинство случаев туберкулеза лимфатических узлов — это внутригрудные поражения. Значительно менее часто из внутренних лимфоузлов поражаются те, которые находятся в брюшной полости и собирают лимфу от различных участков системы пищеварения..
Но это происходит, если больной заражается через пищу, инфицированную туберкулезной палочкой (чаще всего — продукты животноводства, главным образом молоко от больного скота). Туберкулез шейных и подмышечных лимфатических узлов составляет почти 80 % всех случаев периферического поражения, что также связано с соответствующими путями инфицирования: проникая в организм человека через рот и органы дыхания, БК могут оседать и задерживаться на слизистых оболочках носоглотки, полости рта, зева и на миндалинах. В этих случаях они с током лимфы попадают в регионарные (шейны и подчелюстные) лимфоузлы, которые поэтому поражаются    намного    чаще    остальных.
Опыт и результаты экспериментальных исследований и наблюдений больных позволили нам предложить классификацию туберкулеза лимфатических узлов, особенность которой заключается в -том, что она отражает развитие процесса от его начальных до конечных этапов (в случае прогрес-сирования заболевания). Согласно нашей классификации развитие туберкулеза лимфатических узлов может проходить 4 стадии.
Само собой разумеется, что далеко не у каждого больного туберкулезом лимфатических узлов заболевание проходит все стадии: оно может остановиться на любой из   них,   обычно   претерпевая   «обратное»

СТАДИИ БОЛЕЗНИ
1-Я стадия: пролиферативная, характеризуется увеличением лимфатических узлов — за счет размножения клеток (пролиферации) без их омертвления. Первая стадия подразделяется на раннюю (пролиферативно-гиперпластическую), когда размножение лимфоидных клеток происходит без образования туберкулезных бугорков, и последующую (пролиферативно-грануле-матозную), когда формируются бугорки (туберкулезная гранулема).
2-я стадия: казеозиая, характеризуется образованием на месте ткани лимфатического узла творожистых некротических масс (казеозный некроз — омертвление клеток).
3-я стадия: абсцедирующая — казеозные массы в капсуле пораженного узла размягчаются, превращаясь в гноевидную жидкость (абсцесс — полость, содержащая гной).
4-я стадия: свищевая —кожа над расплавившимся лимфатическим узлом истончается, прорывается с образованием свища (отверстия), через которое содержимое абсцесса выделяется наружу.
Туберкулез лимфатического узла: усиленное размножение клеток в ответ на инфекцию (а); туберкулезные бугорки (б); казеозные массы — некроз клеток (в); расплавление казеозных масс — гной (г); прорыв узла — свищ (д) развитие, ведущее к затиханию и излечению. Иногда это происходит самостоятельно, но чаще — при правильном лечении.
Опасность туберкулеза лимфатических узлов в том, что единичное их поражение встречается как исключение: увеличиваясь и сливаясь между собой, группы узлов образуют «пакеты». Нередко оказываются пораженными лимфоузлы, расположенные на разных «этажах» лимфатической системы. Все это усложняет диагностику заболеваний, затрудняет лечение. Часто туберкулез периферических лимфатических узлов является единственным проявлением туберкулезного заболевания в организме, и чаще всего — шейных и подчелюстных лимфатических узлов (шейно-подчелюстной туберкулезный лимфаденит).
Именно эти больные и попадают обычно в поле зрения врачей. Реже встречается туберкулез над- и подключичных, подмышечных и паховых лимфоузлов, а остальных групп еще реже. Из туберкулезных поражений внутренних лимфоузлов реже всего распознаются внутрибрюшные лимфадениты, что связано с исключительно большими трудностями их диагностики. Туберкулез же внутригрудных лимфатических узлов распознается при рентгенологическом обследовании органов грудной клетки. Их диагностикой и лечением занимается специалист по легочному туберкулезу.
возможности ДИАГНОСТИКИ
Увеличение лимфатического узла — единственное проявление первой стадии его туберкулезного поражения. Выявить это. можно, только если он доступен, то есть располагается поверхностно. Допустим, осматривающий вас врач либо вы самостоятельно обнаружили один или несколько увеличенных лимфатических узлов. Туберкулез ли это?
Вероятно, если учесть высокую инфици-рованность (зараженность) населения туберкулезом. Но может быть, что причины увеличения лимфатического узла иные — больной зуб, например, незаметный очаг воспаления в одной из миндалин, гнойники на коже и десятки других причин. С обнаружения увеличенного лимфатического узла иногда начинается видимое проявление у больного и такого грозного заболевания, как раковая опухоль. Так что и эта возможность не исключена. Что же делать?
Если вы обратитесь к специалисту по туберкулезу лимфатических узлов, то прежде всего он тщательно вас осмотрит. Опытный врач по ряду известных ему, иногда малозаметных признаков уже при первом осмотре может сказать: «Ничего опасного нет. Сделайте несколько согревающих компрессов и все пройдет». Часто так и бывает, когда это рекомендует опытный врач. А если туберкулез или, не дай бог, раковое поражение узла? Тогда согревающие процедуры, применяемые в порядке самолечения, могут привести к тяжелым, непоправимым последствиям.
Считается, что увеличение, гиперплазия, лимфатических узлов — банальная, обычная реакция на любой вредоносный агент. Но разобраться, определить, каков этот агент,— труднейшая задача, и так как слишком опасные заболевания могут скрываться за невинным увеличением лимфоузла, следует обращаться к специалисту по туберкулезу лимфоузлов.

О дифференциальной диагностике
Суть дела в том, что врач ищет не только доказательства туберкулезного заболевания, как наиболее часто, встречающейся причины, но также иные причины увеличения лимфатического узла. Дело осложняется тем, что даже у явно туберкулезного больного, имеющего, скажем, активный туберкулез легких, увеличение лимфатического узла может иметь совершенно иную, «нетуберкулезную» природу. А туберкулезное поражение лимфоузла может быть и в отсутствие других туберкулезных изменений в организме — туберкулезных очагов (активных или затихших).
Проводя необходимые исследования, перебирая все возможные причины, отбрасывая неподтвердившиеся, врач способен установить истину, но в том-то и дело, что достоверным, прямым доказательством туберкулезной природы поражения лимфоузла традиционно считается лишь обнаружение туберкулезной палочки в самом лимфоузле либо выявление в нем туберкулезных бугорков. Все остальные признаки — «улики» косвенные. Между тем, как нам известно, прямой признак туберкулеза (БК, бугорки) при истинном туберкулезном лимфадените может отсутствовать.
В самом деле: возбудитель туберкулеза, попадая в лимфатический узел, подвергается действию защитных клеток и может при бактериологическом исследовании не обнаруживаться. Искать же туберкулезные бугорки в самой ранней стадии заболевания бесперспективно, нужно время для их образования.
Вот почему диагноз туберкулеза лимфатических узлов приходится ставить дифференцированно: по целому комплексу данных, с учетом прямых и косвенных признаков туберкулезного поражения узла, путем исключения других причин его поражения с использованием специальных, иногда довольно сложных методов.
Нужны ли операции?
Прямое доказательство туберкулезной природы лимфаденита требует, как правило, пусть небольшого, но хирургического вмешательства — биопсии увеличенного лимфоузла (путем удаления через небольшой разрез кожи) для гистологического и бактериологического исследования. И даже этот метод, который применяется тогда, когда нехирургические способы диагностики неэффективны, при истинном туберкулезе лимфатических узлов дает правильный ответ, к сожалению, далеко не всегда. Так, например, БК в таких узлах обнаруживается менее чем   в половине случаев.
Можно ли обойтись без операции для полутения прямых доказательств? На современном уровне развития медицины, к сожалению, нельзя. Можно пользоваться для этого и не хирургическим удалением лимфоузла, а его пункцией при помощи шприца — введением иглы и отсасыванием материала для исследования, что довольно широко применяется. Когда этот метод дает положительный ответ (обнаруживаются бугорки или БК), все доказано, но при отрицательном результате пункцион-ной биопсии исследование необходимо продолжать, так как БК и бугорки могут не попасть в шприц — в него набирается скудное количество материала.
Учитывая такие трудности, многие специалисты вынужденно придерживаются упрощенной тактики. Если ясных данных о природе поражения лимфатического узла получить не удается, то без пров&лдчек делают хирургическую биопсию и под Микроскопом тщательно исследуют гистологически удаленный лимфатический узел, ищут туберкулезные бугорки. Не находя таковых, расценивают заболевание как неспецифическое воспаление лимфатического узла. Такой результат биопсии наблюдается сейчас у 20—40 % больных, подвергнутых этой диагностической операции в связи с подозрением на туберкулез.
Могут ли нас удовлетворить такие результаты? Очевидно, нет. При таком подходе к диагностике, по-видимому, все случаи раннего    туберкулёза    лимфатических    узлов будут отнесены к «неспецифическому» (банальному) воспалению со всеми вытекающими из этого последствиями. Ведь при туберкулезе лимфоузлы поражаются множественно, на разных уровнях и в разное время, в каждом из них процесс может находиться на разных стадиях развития. И в таких случаях, если пораженный туберкулезом лимфоузел не выявлен, больной не получает противотуберкулезного лечения.
Плохо и то, что таким образом лимфоузлы, в состоянии банального воспаления, которое полностью излечивается без операции, удаляются с диагностической целью при подозрении на туберкулез. Удаление одного, а тем более группы лимфоузлов лишает организм регионарных органов защиты.
Есть ли альтернатива этому? Среди нехирургических методов туберкулинодиаг-нос.тика различных локализаций и форм туберкулеза, в том числе и поражений лимфатических узлов, имеет практическое значение. Введенный внутрикожно туберкулин (предложенный еще Кохом препарат, полученный из туберкулезных палочек), при наличии антител связывается с ними и провоцирует воспалительную реакцию в виде покраснения кожи, ее уплотнения. Принято считать в этом случае, что организм инфицирован (заражен) туберкулезом. Это один из наиболее распространенных тестов на туберкулез.
Однако положительная кожная реакция на туберкулин прямо не подтверждает туберкулезного характера воспаления лимфатических узлов. Более показательной считается очаговая реакция, заключающаяся в том, что при подкожном введении туберкулина в туберкулезном очаге наступает обострение воспалительного процесса, которое проявляется болевыми ощущениями, повышением .местной температуры и т. д. Тест   этот   далеко   не   всегда   результативен при туберкулезе лимфатических узлов,
хотя как дополнительное средство диагностики все же имеет практическое значение и в ряде случаев применяется.
У читателя может возникнуть вопрос: а зачем знать все это? Пациент пришел к врачу, так пусть он и разбирается! Дело пациента лишь требовать правильного диагноза и лечения. Все это так. Но нельзя требовать от врача того, что он не в состоянии сделать,— современный уровень развития медицинской науки не так уж высок.
Если возникло увеличение лимфатического узла, необходимо немедленно обратиться к врачу и требовать от него оказания всей необходимой помощи, но в пределах возможного на современном уровне развития науки. А вот обществу в целом следует заботиться о повышении этого уровня, с тем чтобы нам и последующим поколениям, не испытывать отрицательные последствия неполных знаний и скудных подчас средств для оказания помощи.

ВОЗМОЖНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ
Если диагноз точно установлен и туберкулезная природа заболевания доказана, перспектива лечения зависит прежде всего от стадии, в которой выявлено заболевание. Наиболее благоприятен прогноз, когда болезнь выявлена в ранней (пролиферативно-гиперпластической), первой стадии увеличения лимфоузла, вызванного внедрением в него туберкулезной палочки за счет размножения лимфоид-ных клеток.
Имеется целый арсенал противотуберкулезных препаратов, которые подавляют жизнедеятельность либо убивают или тормозят размножение {бактерицидное или бак-териостатическое действие) туберкулезной палочки. Это облегчает разрушение возбудителя защитными клетками — лимфоцитами и макрофагами. Из наиболее активных препаратов самые популярные — стрептомицин, изониазид (тубазид) и ри-фампицин. Кроме того, имеется еще достаточно много других препаратов и их разновидностей, которые применяются в дополнение к основным.
Где «кончается» консервативный подход?
Принято, что лечение туберкулеза любой локализации и формы должно быть длительным (не менее 9—12 месяцев) и комплексным — с применением нескольких препаратов, иначе к ним наступает привыкание МБТ, приводящее к их устойчивости.
Независимо от путей введения — прием через рот, внутримышечные инъекции и внутривенное введение — препарат попадает в кровь, в общее кровеносное русло, и разносится по всему организму, проникая в том числе и в туберкулезные очаги. Но возникает вопрос: стоит ли насыщать противотуберкулезными препаратами весь организм, когда поражен лишь один или    несколько    небольших    лимфоузлов.
В большинстве случаев это необходимо. Дело в том, что туберкулез — общее заболевание организма, и резонно считать, что выявленное поражение лимфоузлов — лишь одно из его проявлений, так как чаще ^сего в организме при этом имеются и другие скрытые туберкулезные очаги. Другой вопрос: не может ли случиться, что, вводя препараты в организм, мы действуем на гипотетически существующие (и может быть, не существующие, не выявленные туберкулезные очаги), а на основное заболевание, по поводу которого проводим лечение, действия не оказываем, так как оно не проникает в ограниченный капсулой, пораженный туберкулезом лимфатический узел.
Вопрос этот более сложен, и однозначного ответа на него нет. Ясно, что в первой стадии заболевания условия для проникновения в лимфатический узел циркулирующих в русле крови препаратов довольно благоприятны: сохранны еще лимфатический узел, его сосуды и синусы (как это видно на рисунке). Кровоснабжение узла, его разросшейся лимфоидной ткани хорошее, и в таких условиях возбудители погибают. Если одновременно подавляется и тот очаг, из которого они поступали в лимфатический узел, то дальнейшее развитие туберкулезного процесса в пораженном узле прекращается, узел уменьшается, перестает прощупываться, сохраняет свои функции органа иммунитета. Это наиболее благоприятный исход туберкулеза лимфатических узлов.
Однако с развитием первой стадии, когда на месте лимфоидной ткани узла разрастается бугорковая туберкулезная ткань, условия для проведения лекарственного лечения заболевания менее благоприятны. В этой более поздней (пролиферативно-гра-нулематозной) первой стадии заболевания собственно лимфоидная ткань узла уже частично или полностью отсутствует, а на ее месте разрастается туберкулезная гранулема с бугорками. Трудно рассчитывать на восстановление структуры и функции лимфоузла: чаще всего при благоприятном («обратном») развитии туберкулезного процесса разрастаются в узле соединительная, рубцовая ткань и жировые клетки.
Следовательно, распознанное в этой стадии заболевание заканчивается полным излечением в лучшем случае ценой утраты пораженных лимфоузлов как органов иммунитета. Лечение медикаментозное затрудняется еще и потому, что туберкулезная гранулема снабжается кровью значительно хуже, чем нормальная или гиперпла-зированная лимфоидная ткань: бугорки почти никогда не содержат кровеносных сосудов, в окружающей их ткани сосуды имеются, но они часто изменены, сужены, частично разрушены, тромбированы, в них нарушен кровоток (гемомикроцир-куляция). Наступающая блокада лимфатических синусов и сосудов свидетельствует о значительном нарушении процессов микроциркуляции в пораженном туберкулезом лимфатическом узле в целом.
Однако, несмотря на это, при достаточной концентрации лекарства в общем кровеносном русле оно все же проникает в лимфатический узел в количествах, способных остановить прогрессирование туберкулезного процесса. Когда же по мере его затихания микроциркуляторные условия улучшаются, препараты проникают лучше, заболевание затихает и при рациональном лечении излечивается. Поэтому в первой стадии болезни должно проводиться консервативное лечение туберкулеза лимфатических узлов. Оперативное вмешательство не показано.
Совершенно другие условия возникают во второй стадии заболевания, характеризующейся развитием омертвения — казеоз-ного некроза лимфатического узла. Структура его нарушается, лимфатические сосуды и синусы (как видно на микролим-фограмме) почти полностью запустевают, заболевание приобретает хроническое течение, становится трудноизлечимым. В этой стадии резко ухудшаются условия для проникновения лекарств в пораженный туберкулезом лимфатический узел: он почти полностью лишен кровеносных сосудов, которые сохраняются лишь в капсуле узла и в выстилающем изнутри полость (образованную капсулой) тонком слое грануляций.
Частично препараты, циркулирующие в крови, могут проникать и в бессосудистые участки (путем диффузии), но концентрация может быть недостаточна для эффективного воздействия на микробы. В свою очередь это может способствовать затяжному течению заболевания с периодами кажущегося улучшения, с последующими обострениями из-за появления устойчивых к препаратам микробов. В этих условиях, вводя большие количества препаратов в организм, насыщая ими кровеносное русло, мы лечим все, что угодно, но только не болезнь, которая явилась причиной назначения медикаментозного лечения.
Почему лечит хирург
Для того чтобы преодолеть такое препятствие, были предложены различные средства. Например, применение лекарственных препаратов в высоких, предельно допустимых дозах (интенсивная терапия). Но от этого пришлось отказаться по двум причинам: концентрация препаратов в очагах оказалась все же недостаточной для излечения заболевания, а главное, сверхвысокие дозы отрицательно влияли на организм, вызывая токсические побочные реакции.
Предложены препараты, обладающие повышенной способностью проникать в ткани путем диффузии, средства, повышающие проницаемость тканей, в частности — физиотерапия, ферменты и др. Обсуждается целесообразность введения лекарственных веществ не в кровеносное, а в лимфатическое русло (эндолимфатическая антибактериальная терапия). Наконец, пытались вводить препараты непосредственно в лимфатические узлы или «обкалывать» их лекарственными растворами (местная антибактериальная терапия). Введение препаратов в лимфатический узел, связано с травмой лимфоузла: нагнетание в него лекарственного раствора ведет к повышению давления в нем, что способствует распространению инфекции за его пределы.
Другие методы терапии не дают все же достоверного и достаточного повышения концентрации препаратов в казеозных массах. Поиски продолжаются, но вряд ли они приведут к кардинальному улучшению результатов лечения казеозных форм туберкулезного лимфаденита. Еще в 1966 году одним из нас (Э. Н. Беллендиром.— Прим. ред.) было доказано экспериментально, что казеозные массы при туберкулезе рассасываются очень плохо в силу физико-химических свойств. Так, при костном туберкулезе такого рода очаги, если их размер больше вишневой косточки, не рассасываются, и даже в случае если они стерильны. Плохое проникновение в бессосудистые казеозные очаги противотуберкулезных препаратов не является единственной или главной причиной безуспешности их консервативного антибактериального лечения.
Все это убеждает в том, что надежным методом лечения туберкулеза лимфатических узлов во второй стадии, при наступившем уже казеозном некрозе, является хирургическое удаление лимфоузла с комплексным и длительным лечением больного противотуберкулезными препаратами. Иначе говоря, лечение во второй стадии туберкулеза лимфатических узлов должно    быть    антибактериально-хирургическим.
В третьей стадии заболевания, когда происходит размягчение ткани с расплавлением лимфоузла (абсцедирующая стадия), тактика лечения зависит от. особенности течения заболевания, отличающегося у каждого больного. (Как и во второй стадии болезни, самым надежным является хирургическое удаление пораженного лимфоузла). Однако, если уже сформировался туберкулезный абсцесс (превращение лимфатического узла в мешок с гноем), а кожа над ним не изменена, то можно, попробовать излечить заболевание (с помощью пункции через введенную в узел иглу) отсасыванием содержимого и введением лекарственного раствора. По мере накопления содержимого абсцесса пункции можно повторить^ продолжая комплексное длительное общее противотуберкулезное лечение. В случае успеха содержимое абсцесса после ряда пункций перестает накапливаться, стенки спадаются, абсцесс рубцуется.
В четвертой стадии (свищевого туберкулезного лимфаденита) также предпочтительно хирургическое лечение, дающее наиболее быстрый и надежный результат. Консервативное лечение может быть эффективным в случае, если казеозное содержимое очага полностью расплавилось и вышло через свищевой ход, то есть, если произошло самопроизвольное очищение очага. Путем местного лечения (промывания свищевых ходов, введения в них антибактериальных препаратов, предупреждения вторичного инфицирования) и других средств удается добиться стойкого заживления свищей.
Однако, важно учесть, что длительное существование туберкулезных свищей опасно для организма, и необходимо своевременное хирургическое вмешательство — иссечение свищевых ходов с удалением остатков распавшихся лимфатических узлов. Общее лечение туберкулеза также является обязательным.

КОГДА ЛЕЧИТ ХИРУРГ
Хирургическому методу придается ведущее значение как наиболее действенному и надежному. Однако многие вопросы, связанные с этим методом, требуют уточнения. Представьте себе, что вы — хирург, в совершенстве владеющий техникой операций, проведение которых не представляет никаких трудностей. Казалось бы, проще всего, не ломая голову, удалить увеличенные лимфоузлы, направить их на лабораторное исследование, дождаться заживления послеоперационной раны и выписать больного. В зависимости от результатов анализов больному назначают соответствующее лечение, и, как говорится, нет проблем. Правильно ли действовать таким образом? Нам представляется, что поступить так было бы неправильно.
Суть проблемы
Допустим, перед хирургом больной с увеличенными лимфатическими узлами в подчелюстной области, и туберкулезное происхождение заболевания не вызывает никаких сомнений. Показана ли такому больному операция? Дело в том, что существующими методами очень трудно определить, в какой стадии — первой или второй, находится заболевание, то есть имеется ли или отсутствует казеозный некроз? Между тем это самое главное. В первой стадии операция не нужна, так как возможно заживление с меньшими потерями в результате одного антибактериального лечения. Во второй стадии операция необходима, так как казеозные массы практически не рассасываются.
Но часто ли обнаруживают сейчас раннюю — пролиферативную — стадию туберкулеза лимфатических узлов? Диагноз устанавливают путем изучения материала, удаленного во время операции, а по последним опубликованным данным оказалось, что в 18 % и даже до 40 % случаев операция не была необходима, так как в пораженных туберкулезом лимфоузлах некротических изменений (казеозного некроза) обнаружено не было. Современные данные, отражающие изменения в течении туберкулеза (патоморфоз), свидетельствуют о том, что количество больных, которые могут вылечиться одними лекарствами, будет в дальнейшем расти, а число напрасно сделанных операций при сохранении рассматриваемой ситуации будет еще больше увеличиваться. Такое положение может сложиться в случаях, когда диагноз туберкулеза точно установлен. А если же он сомнителен?
Можно представить себе ту же ситуацию — перед врачом больной с увеличенными подчелюстными лимфоузлами. Диагноз неясен. Будучи хирургом, притом решительным, врач стремится сразу решить все вопросы и поступает так же, как в предыдущем случае: удаляет лимфоузлы и посылает их на исследование. Ясно, что число напрасно прооперированных больных еще больше увеличится: к тем, кто имеет туберкулез в пролиферативной стадии (а таких больных до 40 %   среди оперированных), следует присовокупить случаи нетуберкулезных заболеваний лимфоузлов, когда операция не только не показана, но и вредна.
Речь идет о больных с так называемым неспецифическим воспалением лимфоузлов, которое может возникнуть даже от больного зуба, о чем пациент может и не знать. Сколько же таких больных? По последним опубликованным данным, среди оперированных по подозрению на туберкулез лимфатических узлов их число может достигать 21 % и даже более 40 %. Поэтому нельзя оперировать всех подряд.
Сейчас получается, что из всех больных, которых оперируют из-за туберкулеза лимфатических узлов, казеозный лимфаденит составляет менее половины случаев. И если можно   было   бы   предвидеть,   остальных больных не следовало оперировать. Данное положение нельзя считать благополучным. В чем же его причина?
Необходимо признать, что в настоящее время наука не располагает ни методом точной диагностики туберкулеза лимфатических узлов, ни способом определения точных показаний к тому или другому (консервативному или хирургическому) методам лечения, ни самими достаточно разработанными, надежными лечебными методами. Для решения проблемы существует лишь возможность целенаправленного научного исследования.
Прежде всего нужен достоверный способ диагностики туберкулеза лимфатических узлов, то есть способ определения причины (этиологии) заболевания: туберкулез это или не туберкулез, когда ни туберкулезных палочек, ни бугорков нет. Можно ожидать, что такие методы будут найдены путем более тщательного изучения клеточного состава лимфоузлов, поиска в них специфических антигенов и антител. Очень важно дополнительное изучение не только гемо-, но и лимфомикроцир-куляции, ибо установлено, что при туберкулезе   она   меняется   весьма   своеобразно, что может иметь значение для диагностики. Кроме того, состояние микроциркуляции предопределяет перспективы антибактериального лечения.
Новые возможности для диагностики открывает применение современных технических средств, включая компьютерную томографию, ядерно-магнитный резонанс, тепловидение и ультразвук. Новые диагностические возможности могут открыться в области иммунологии и биохимии. Определяющим успех диагностики и лечения является вопрос о стадии развития заболевания. Необходимо без операции точно определять характер патологических изменений в пораженном туберкулезом лимфатическом узле. Важно знать врачу, ограничиваются ли они пролиферативными изменениями или уже наступили казеозно-некротические, что и определяет тактику лечения. Другими словами, необходимо сначала решить вопрос, нужно ли оперировать больного, и лишь потом делать операцию, а не производить операцию, а потом определять, нужно ли ее было делать.

Роль экспериментальных моделей
К сожалению, лишь клиническими наблюдениями не обойтись, необходимы экспериментальные исследования. В теоретическом отношении основное из того, что мы знаем об этом заболевании, получено путем эксперимента. Можно вспомнить, что одно из величайших открытий в медицине — открытие туберкулезной палочки — было сделано Робертом Кохом в результате эксперимента — прививки заразного материала мышам (которых он для этого сам же и ловил). Кох нашел у погибших мышей туберкулезную палочку, что и решило вопрос о возбудителе туберкулеза.
Туберкулез относится к антропозооноз-ным инфекциям — поражает как людей, так и других животных. Эта особенность позволяет целенаправленно воспроизводить туберкулезные заболевания на лабораторных животных (мышах, морских свинках, кроликах, собаках, обезьянах и др.) — разрабатывать экспериментальные модели. В нашей лаборатории, занимающейся моделированием различных локализаций и форм внелегочного туберкулеза более 30 лет, получены экспериментальные модели туберкулеза суставов, позвоночника, почек, половых органов, глаз, кожи и т. д. Но лишь совсем недавно удалось получить экспериментальную модель туберкулеза лимфатических узлов, признанную изобретением. Разработаны нами и специальные методы исследования, применимые в эксперименте, в особенности касающиеся изучения вопросов микроциркуляции.
Возможность решать насущные вопросы на экспериментально-теоретической основе открывается благодаря «чистоте» и «управляемости» полученной модели.
В эксперименте возможно разрабатывать новые методы диагностики лечения, апробировать препараты, еще не разрешенные для лечения человека, проводить широкий поиск таких средств, поддаются разработке различные пути и способы введения лекарственных препаратов с достоверным определением их эффективности. Особого внимания заслуживают изыскания по разработке новых методов хирургического лечения туберкулеза лимфатических узлов в направлении, определенном лауреатом Ленинской и Государственной премий, академиком П. Г. Корневым — основателем нашей лаборатории и Института хирургического туберкулеза, установившим следующие принципы хирургических вмешательств: экономность, радикальность и безопасность.
Экономность означает, что не должно быть удалено ничего лишнего, радикальность — диктует необходимость полного удаления всего пораженного туберкулезом (всего очага), безопасность — то, что риск, связанный с операцией, не должен быть больше, чем опасность самого заболевания. Принципы эти требуют разработки в эксперименте специальных технических приемов, необходимых для их реализации, а возможности экспериментальной модели позволяют надеяться на успех в решении наиболее сложных и актуальных вопросов диагностики и лечения туберкулеза лимфатических узлов.

В ФОКУСЕ ПРОБЛЕМ ЭКОЛОГИИ И СПИДа
Сейчас резко уменьшилось количество тяжелых, прогрессирующих легочных заболеваний, приводящих к смерти от чахотки, намного увеличилась продолжительность жизни больных. И туберкулез стал скрытым, замаскированным заболеванием, причем затаившаяся инфекция чаще всего скрывается в лимфатических узлах. Поэтому туберкулез лимфатических узлов, который ранее либо не успевал проявиться, либо, проявившись, не имел существенного значения на фоне тяжелого легочного заболевания, как правило, угрожающего жизни больного, теперь приобретает все большее значение, требуя своевременной диагностики и лечения. Но еще больше возросло значение этого туберкулезного заболевания в связи с проблемами экологии и с распространением СПИДа: оно получило совершенно новое освещение, факты повернулись к нам неожиданной стороной.
Изменение экологической обстановки в современную эпоху способствует снижению иммунитета, и специалисты-иммунологи выделяют три действующих фактора:
появление в окружающей среде новых, не известных организму веществ, малые количества которых способны нарушать устойчивость системы иммунитета;
действие токсических веществ на тимус — вилочковую железу — важнейший регулирующий орган иммунитета, весьма чувствительный к токсическим воздействиям;
постоянное напряжение органов иммунитета в связи с массированным воздействием на них загрязнений окружающей человека среды, что ведет к их срыву, несоразмерности ответа на раздражение, проявляющейся повышенной реакцией на действующие вредоносные агенты, развитием аллергических заболеваний.
К этому следует добавить воздействие радиации, главная опасность которой заключается в подавлении и разрушении все той же системы иммунитета. Все эти факторы являются оборотной стороной перекосов и пороков социально-экономического развития.
Как оказалось, имеют много общего и в значительной степени взаимосвязаны туберкулез лимфатических узлов и СПИД.
Во-первых, оба заболевания поражают систему иммунитета, причем одно и то же звено этой системы — клетки лимфатических узлов. Разница заключается в том, что возбудитель СПИДа проникает непосредственно в защитные клетки, образующиеся в лимфоузлах (лимфоциты), и убивает их, в то время как туберкулез разрушает ткань лимфатического узла, производящую эти клетки и регулирующую их деятельность.
Возбудитель СПИДа значительно опаснее туберкулеза, так как он поражает защитные клетки — лимфоциты —повсюду, где бы они ни находились (количество их в организме постепенно уменьшается вплоть до полного исчезновения). А при туберкулезе, каким бы распространенным ни было поражение лимфатической системы, поражается и перестает вырабатывать лимфоциты все же только часть лимфатических узлов, как правило, небольшая. Оставшиеся узлы берут на себя функции погибших, а в целом количество лимфоцитов в организме не уменьшается. Поэтому опасность туберкулеза лимфатических узлов не в разрушении узлов как источников производства лимфоцитов (хотя и это имеет значение), а в другом, и чтобы разобраться в этом вопросе, необходимо обратиться к следующим фактам.
В эпидемиологии туберкулеза существуют 3 понятия: заболеваемость, болезненность и инфицированность, отражающие количество соответственно вновь заболевших, болеющих уже и инфицированных туберкулезом. Последнее определяется путем постановки проб на туберкулез с помощью туберкулина, о чем уже говорилось.
Что же означает положительная реакция на туберкулин? Введенный внутрикожно, туберкулин, будучи антигеном, при наличии в организме туберкулезной инфекции реагирует с имеющимися в таком случае в организме антителами, вызывая местную кожную воспалительную реакцию. Она показывает, что в организме имеются туберкулезные палочки, которые вызывают продукцию антител и этим стимулируют активность защитных систем организма, то есть его иммунитет.
В этом заключается положительное значение гнездящейся в организме скрытой туберкулезной инфекции. Но в случаях, если система иммунитета не срабатывает,, а это может быть как при СПИДе, так и при других воздействиях (радиация, отравления голод, влияние ряда других факторов внешней и внутренней среды), туберкулезные палочки, ведущие себя до поры до времени тихо, активизируются и могут вызвать прогрессирующее развитие туберкулезного процесса. Тогда человек переходит из разряда инфицированных в разряд заболевших.
Что значит инфицированный, но не болеющий туберкулезом человек? Он практически абсолютно здоров, хотя в его организме живет в скрытом состоянии (в «подполье») какое-то количество туберкулезных палочек, которые переживают (персисти-руют) в организме, стимулируя напряженность иммунитета и предохраняя этим человека от заболевания в случае нового заражения туберкулезом или реактивации внутренней (эндогенной) инфекции.
Излюбленным местом, где скрываются эти персистирующие микробы, и являются лимфоузлы, ранее первично инфицированные: процесс в них затих, очаги инкапсулировались, и в таком замурованном состоянии они сохраняются иногда в течение всей жизни. Однако при снижении иммунитета, как это наблюдается в последнее время, микробы, находящиеся в лимфоузлах у людей старшего возраста, активизируются,   появляется   выраженное   заболевание — туберкулез    лимфатических узлов,    проходящее    нередко    все    стадии, вплоть до образования свищей.
Но вот в последнее время выяснить многое в этом отношении помог крупномасштабный «полевой эксперимент», каковым явилась заболеваемость СПИДом в мире. Оказалось, что у больных СПИДом (в частности, в США) в 10—15 % всех случаев развивается туберкулез, а у большинства (около 70%) из них наблюдается внелегочная локализация болезни, чаще всего туберкулез лимфатических узлов. Можно полагать, что, подавляя иммунитет, СПИД позволяет находящимся в лимфоузлах палочкам Коха (МБТ) активизировать свою деятельность, что и приводит к развитию выраженного заболевания.
Туберкулезные больные официально счи-, таются сейчас группой риска по СПИДу. Что же может произойти в случае дальнейшего распространения СПИДа? Ответ ясен: увеличение заболеваемости туберкулезом, в первую очередь туберкулезом лимфатических узлов.
В заключение важно отметить, что представление о значении лимфатической системы, механизмов поражения ее туберкулезом; о состоянии диагностики и лечения этого заболевания повышение информированности необходимо любому думающему человеку для более осознанного отношения к себе, к сохранению и укреплению своего здоровья.