ГРУДНОЙ РЕБЁНОК — ребенок в возрасте до одного года. Выделяют периодноворожденное

— ребенок в возрасте до одного года. Выделяют период новорожденное (условно до 4 нед. после рождения) и период грудного возраста, или младший ясельный (от 4 нед. до 1 года). В это время происходит наиболее интенсивный рост и развитие организма ребенка, от чего во многом зависит дальнейшее умственное и физич. развитие ребенка. В этом возрасте организм ребенка еще недостаточно развит, органы его несовершенны, он очень восприимчив к различным заболеваниям и поэтому нуждается в особенно тщательном правильном уходе.
ПЕРИОД   НОВОРОЖДЕННОСТИ
В период новорожденное ребенок только начинает приспосабливаться к окружающему миру. У доношенных этот период протекает гораздо легче, чем у недоношенных (см. Недоношенный ребенок). Доношенным считается ребенок, родившийся после 39 нед. беременности. Вес доношенного новорожденного — 3500 it 450 г (для мальчиков) и 3300 ± 460 г (для девочек); рост — 48—52 см. На вес и рост ребенка оказывают влияние многие факторы: состояние здоровья, режим и питание матери во время беременности, возраст и физич. развитие родителей, характер их труда и др. После рождения и перевязки пуповины в организме ребенка происходит ряд важных изменений: с первым криком расправляются легкие, и ребенок начинает самостоятельно дышать, изменяется кровообращение, прекращается поступление питательных веществ и кислорода через плаценту из организма матери, изменяется обмен веществ, начинают выделяться кал и моча. Оказывает влияние на новорожденного и температура окружающей среды. Все это обусловливает так наз. нормальную физиол. потерю веса в пределах 100—300 г (6—8% от веса при рождении) в первые 3—5 дней после рождения. К концу 2-й нед. большинство детей восстанавливает свой вес при рождении.
Кожа новорожденных нежная, розовая, бархатистая на ощупь, эластичная и очень легко повреждается. При неправильном уходе появляются опрелость, гнойнички, к-рые могут быстро распространяться. Первые два дня у новорожденных отмечается покраснение кожи, к-рое затем самостоятельно проходит, и появляется шелушение. У многих новорожденных со 2—3-го дня появляется желтуха, называемая физиологической, к-рая постепенно исчезает в конце 1-й — начале 2-й нед. жизни. Она возникает вследствие незрелости печени новорожденных и никакого лечения не требует. Необходимо, однако, помнить, что в ряде случаев желтуха может быть патологической и явиться первым симптомом гемолитической болезни новорожденных. У нек-рых детей на затылке, верхних веках, между бровями могут появляться красные пятна (расширение сосудов кожи), на носу — белые точечки; все эти явления самостоятельно исчезают в первые месяцы жизни. Голова новорожденных покрыта волосами длиной до 2 см, ресницы и брови почти незаметны; ногти плотные. Подкожный жировой слой развит хорошо, особенно на щеках, туловище. При прохождении через родовые пути матери в ряде случаев может возникнуть ограниченная отечность мягких тканей головы новорожденных, так наз. родовая опухоль, исчезающая в первые два-три дня жизни ребенка. Как у девочек, так и у мальчиков в конце первой недели часто появляется увеличение и нагрубанне грудных желез, их болезненность (см. Грудница новорожденных).
Кости новорожденных содержат мало солей, поэтому они мягки и эластичны, легко искривляются при неправильном уходе (если ребенка сажают в подушки, рано ставят на ноги и т. д.). Кости черепа также мягкие, не сращены друг с другом, в соединениях трех или четырех костей остаются мягкие участки — так наз. роднички (1). Различают большой родничок и малый. Большой родничок образован теменными и лобной костью, размеры его 1,8—2,6 X X 2—3 см, закрывается, как правило, к году. Малый родничок у большинства детей к рождению бывает закрыт. У доношенного новорожденного окружность головы на 1—2 см больше окружности груди, туловище длиннее, чем ноги, руки длиннее ног, длина головы составляет iU длины тела. Во время родов из-за мягкого соединения костей черепа форма головы новорожденного может изменяться, что облегчает роды. Через несколько дней форма головы становится обычной.
Мышечная система у новорожденных сформирована, но двигательные навыки вследствие незрелости нервной системы отсутствуют. Движения бессознательны, преобладает сокращение мышц — руки согнуты в локтях, ноги притянуты к животу. -Мускулатура развита слабо, го-лоЕу новорожденные не держат.
Носовые ходы у новорожденных узкие, покрывающая их слизистая оболочка нежная, содержит большое количество кровеносных сосудов, поэтому при насморке она становится отечной, выделяется много слизи, что может вызвать нарушение носового дыхания. Ребенок становится беспокойным, плохо сосет грудь. В таких случаях необходимо срочно обратиться к врачу. Ребра у новорожденных расположены горизонтально, грудная клетка бочкообразной формы, дыхательные мышцы развиты слабо, вследствие этого дыхание у них поверхностное и происходит во многом при помощи грудобрюшной перегородки — диафрагмы. Поэтому необходимо постоянно следить за регулярным опорожнением кишечника ребенка (т. к. переполненный кишечник давит на диафрагму), не пеленать его туго. Дыхание у новорожденных начинается сразу после рождения, «с первым криком», число дыханий 40—60 в 1 мин., учащается даже при незначительном возбуждении.
Сердечно-сосудистая система новорожденных полностью сформирована, но развитие ее не завершено. Частота пульса у новорожденных до 120—140 ударов в 1 мин. (в первые дни жизни может быть временное замедление пульса до 70—80 ударов в 1 мин.). Пульс очень изменчив (при крике, кормлении грудью может достигать 160—200 ударов в 1 мин.). Вес сердца относительно велик и составляет ок. 0,8% веса тела (20—24 г).
Пищеварительная система новорожденного незрелая в функциональном отношении, но в связи с повышенным обменом веществ несет большую нагрузку. Поэтому даже небольшие погрешности во вскармливании могут вызвать диспепсию. Полость рта приспособлена для сосания: язык относительно большой, на деснах слизистая оболочка образует складку, что обеспечивает    герметичность     полости    рта.
Слюны в первое время выделяется мало. Длина пищевода новорожденного — ок. 10 см, мускулатура его развита слабо, он широко сообщается с желудком, к-рый расположен почти горизонтально. Все это способствует легкому поступлению молока обратно в пищевод из желудка. Поэтому частые необильные сры-гивания у новорожденного не всегда связаны с заболеванием. Емкость желудка вначале небольшая, к концу 2-й нед. увеличивается до 80 мл. Железы, расположенные в желудке и кишечнике, вырабатывающие вещества, необходимые для переваривания пищи, недостаточно развиты, поэтому жел,-киш. тракт новорожденного лучше всего приспособлен к приему грудного молока. Мышцы кишечника, его перистальтика (червеобразные движения кишечника, способствующие продвижению пищи) развиты также недостаточно. Вследствие этого газы не всегда отходят самостоятельно, часто возникает вздутие кишечника (метеоризм), поэтому необходимо тщательно следить за стулом ребенка, его регулярностью. В первые часы и дни жизни у новорожденного выделяется так наз. первородный кал (меконий), к-рый имеет вид густой массы темно-оливкового или темно-зеленого цвета. Отхождение мекония в большинстве случаев прекращается на вторые сутки, а с четвертых суток начинает выделяться обычный для новорожденных кал желтовато-золотистого цвета с кисловатым запахом. В первые недели жизни стул бывает 4—5 раз в сутки, в нем могут быть небольшие примеси зелени и белых комочков.
Почки и мочевыводящие пути сформированы и развиты достаточно хорошо, но в первые несколько дней функция их снижена' (число мочеиспусканий до 5—6 раз в сутки). Начиная со 2-й нед. почки начинают функционировать более интенсивно (число мочеиспусканий до 20—25 раз в сутки). Такая частота мочеиспусканий во многом объясняется тем, что мочевой пузырь новорожденного имеет небольшой объем, а стенки   его еще   недостаточно   растяжимы.
Половые органы у новорожденных сформированы — у мальчиков яички опущены в мошонку, у девочек большие половые губы прикрывают малые. Необходимо помнить, что у девочек в конце первой недели жизни в редких случаях могут появиться слизистые или кровянистые выделения из ПОЛОБОЙ щели, к-рые проходят самостоятельно через 1—2 дня. У мальчиков в те же сроки может появиться отечность мошонки. Это связано с проникновением в организм новорожденных через плаценту или с грудным, молоком особых веществ (гормонов), к-рые вырабатываются половыми железами матери. В это время ребенок требует более тщательного ухода: необходимо чаще менять белье, подмывать половые органы слабым (розовым) р-ром пер-манганата калия (марганцовокислого калия). При выделениях, продолжающихся более 2 дней, необходимо обратиться к врачу.
Нервная система еще недостаточно развита. Большую часть суток новорожденные спят, просыпаясь только от голода ила неприятных ощущений (холод, мокрое белье, вздутие живота и т. д.). У детей этого возраста развиты только так   наз.   врожденные   рефлексы — сосательный, хватательный, глотательный, мигательный, защитный и др., к-рые могут вызываться при обследовании врачом. Хорошо развиты вкусовые ощущения; обоняние, зрение, слух развиты хуже, но на резкие слуховые и световые раздражения новорожденный реагирует беспокойством и криком. В первые дни жизни дети не фиксируют взгляд, что иногда пугает родителей. Движения новорожденного хаотичны и некоординированны. К 7— 10-му дню после рождения начинают образовываться условные (приобретенные при жизни) рефлексы, в основном связанные с приемом пищи.
Уход за новорожденным
В родильном доме все мероприятия по уходу за ребенком проводятся медицинским персоналом. Дома все необходимое нужно приготовить заранее. Комната, где будет находиться ребенок, должна быть, по возможности, светлой и сухой, ее необходимо постоянно проветривать и убирать. Ненужные вещи нужно вынести. Заранее должны быть куплены детская кроватка (держать ребенка все время в коляске нежелательно), ванночка, коляска, термометр для измерения температуры воды. Перед приходом матери с ребенком из роддома необходимо провести тщательную уборку всей квартиры. Затем влажная уборка должна проводиться постоянно, каждые 3 часа комнату необходимо проветривать в течение 10—15 мин., температуру поддерживать на уровне 19—22°. В теплое время года форточка или окно должны все время быть открытыми. В комнате, где находится новорожденный, нельзя курить, готовить пищу и т. д.
Предметы ухода за новорожденным должны находиться на столике рядом с кроваткой; их прикрывают марлей или салфеткой. Необходимые предметы ухода: стерильное вазелиновое масло — 1 флакон; стерилизованная вата — 1 пачка, соски — 6 штук, термо-. метр для измерения температуры — 1, термометр для измерения температуры воды — 1, баллончик для клизмы № 1 — 1, грелка— 1, глазная пипетка — 2 шт., 2% р-р борной к-ты, свежеприготовленный, слабый р-р перман-ганата калия, свежеприготовленный, эмалированная кастрюля для кипячения сосок, р-р йода или бриллиантового зеленого— 1 флакон.
Белье для новорожденного нужно приготовить заранее. В комплект необходимого белья входят: пеленки хлопчатобумажные 70 X 100 см — 20—25 штук, пеленки из фланели 70 X 100 см — 12 штук, подгузники из марли 50 X 50 см — 20—25, клеенка 60 X 60 см — 2, пододеяльники и простыни — 4—6, распашонки хлопчатобумажные — 6—10, распашонки из фланели — 4—6, чепчики теплые и хлопчатобумажные —^ по 2—3, одеяла байковое, шерстяное и ватное — по 1, ползунки — 8—12.
Швы на пеленках и распашонках не должны быть грубыми. Все новые вещи необходимо выстирать и прокипятить. В дальнейшем все белье стирают по мере необходимости и проглаживают утюгом с обеих сторон. Стирают белье только детским    мылом.
Постель. Ребенок должен иметь от
дельную кровать. Ее ставят в светлом
месте, вдали от отопительных приборов,
дверей и окон, чтобы она не находи
лась на сквозняке. Для предупрежде
ния искривления у ребенка позвоноч
ника его кладут в кровать без подуш
ки, не рекомендуется использовать
ватные или пуховые матрацы. Матрац
должен быть достаточно твердым и ги
гиеничным — волосяным, соломенным
или из синтетического материала.
Одеял должно быть три: байковое,
шерстяное, ватное для прогулок в зим
нее время.
Туалет новорожденного. Ежедневно утром необходимо тщательно осматривать кожу ребенка, умывать лицо и руки кипяченой водой. Ушные раковины протирают ваткой, смоченной кипяченой водой, а ушные слуховые отверстия очень осторожно ватным жгутиком (2, /). Кожные складки (шейные, паховые, подколенные, локтевые, за ушными раковинами) смазывают стерильным вазелиновым маслом или про-стерилизованным (прокипяченным) подсолнечным. Нос чистят ватным жгутиком (нельзя накручивать вату на палочку), смоченным в вазелиновом масле (2, 2). Глаза протирают кусочком ваты, смоченным 2% р-ром борной к-ты (1 чайн. л. порошка на стакан кипяченой воды), по направлению от наружного угла глаза к носу (2, 3). При образовании на волосистой части головы корочек их смазывают вазелиновым маслом. Ногти на руках и ногах надо по мере необходимости стричь, предварительно протерев ножницы спиртом или одеколоном.
Уход за пупочной ранкой. Пупочная ранка заживает обычно в течение первой недели после рождения. За ее состоянием после выписки из роддома постоянно наблюдают детский врач и медсестра, без разрешения к-рых ребенка нельзя начинать купать. При купании в недостаточно зажившую пупочную ранку может попасть инфекция, что может вызвать ее нагноение с развитием пупочного сепсиса (заражение крови). В первые дни ежедневно 3—4 раза пупочную ранку необходимо обрабатывать р-ром бриллиантового зеленого или перманганата калия. При появлении мокнутия пупка, его покраснении и при выделениях из него необходимо срочно обратиться к врачу и не применять домашних средств.
Пеленание. Перед пеленанием на стол кладут байковое одеяло, затем клеенку, фланелевую пеленку, хлопчатобумажную пеленку и, наконец, сложенный в треугольник подгузник. На ребенка сначала надевают хлопчатобумажную, а потом фланелевую распашонку, нижний край к-рых должен находиться на уровне пупка. Далее закрепляют подгузник и завертывают ребенка в хлопчатобумажную и фланелевую пеленки (3). Верхний край пеленок должен быть на уровне подмышечных впадин. Руки ребенка рекомендуется оставлять свободными. Чепчик или косынку на голову можно не надевать. В таком запеленутом состоянии новорожденный должен находиться все время. Если температура в комнате 19—22°, больше на ребенка надевать ничего не нужно. При слишком теплом укутывании на коже может появиться мелкая ярко-красная сыпь — так наз. потница,   к-рая может нагноиться.
Купание. Перед первым купанием необходимо посоветоваться с врачом или сестрой, особенно если пупочная ранка еще не полностью зажила. Обычно купание разрешают через 2—3 дня после отпадения остатка пупочного канатика. В условиях города можно пользоваться водопроводной водой; если вода взята из реки, пруда или другого водоема, ее необходимо предварительно вскипятить. Воду нагревают до 37° и добавляют в нее р-р перманганата калия до слабо-розовой окраски (готовят концентрированный р-р перманганата калия, а затем добавляют необходимое количество прямо в воду). Необходимо внимательно следить за тем, чтобы в ванночку не попали нерастворившиеся кристаллики. Температура в ванной комнате должна быть 22—24°. Перед купанием ванночку необходимо вымыть горячей водой с мылом и обдать кипятком. Купают новорожденных ежедневно. Лучше это делать перед последним вечерним кормлением. Продолжительность купания 5—7 мин. С мылом ребенка купают 2—3 раза в неделю. Лучше пользоваться детским мылом, причем намыливать ребенка нужно рукой, т. к. губкой можно повредить кожу. В   воду ребенка   опускают осторожно, положив его голову и спинку на левую руку, а правой поддерживают ягодицы и ножки. Затем правую руку освобождают, кисть левой руки перемещают в левую подмышечную впадину ребенка, а его спинку и головку поддерживают левым предплечьем. Правой свободной рукой его моют (4). После купания ребенка необходимо ополоснуть кипяченой водой 36—37° и чистой проглаженной простыней обсушить его (промокая, но не вытирая кожу). Для мытья ребенка можно приобрести специальную подставку для детской ванночки.
Прогулки. Гулять с ребенком рекомендуется ежедневно в любое время года. Чистый прохладный воздух улучшает аппетит, укрепляет кожу и легкие и предохраняет от различных заболеваний. Свежий воздух и солнце — одни из основных факторов, предупреждающих развитие рахита. Гулять с ребенком летом начинают с первых дней после выписки из роддома, а зимой — со второй недели пребывания дома. Одевают ребенка для прогулки в зависимости от погоды. Зимой поверх домашней одежды надевают теплую рубашку и байковое одеяло, а потом завертывают в ватное или шерстяное одеяло с пододеяльником. Лицо ребенка оставляют открытым. Первый раз выходят на прогулку только на несколько минут, даже летом гуляют не более 10 мин. Летом продолжительность прогулок можно увеличивать быстро (при хорошей погоде), зимой — на 5—10 мин. ежедневно. Продолжительность прогулки зимой не должна превышать 40 мин. в день, летом постепенно удлиняют пребывание на воздухе на целый день (за исключением жарких часов). Летом и во время прогулки ребенка необходимо поить водой.
Закаливание здоровых новорожденных фактически начинается с первых дней жизни: при пеленании не надо торопиться завертывать ребенка, можно оставить его обнаженным 1—2 мин.
Физиологические особенности новорожденного
Вследствие недостаточного развития у новорожденного различных органов и систем организма у него могут возникать состояния, к-рые часто пугают мать, хотя они являются обычными и порой не требуют вмешательства врача.
Плач — явление обычное, средство общения малыша с окружающим миром, поэтому он не должен пугать окружающих. Плач способствует развитию легких и дыхательной мускулатуры. Однако в любом случае к нему необходимо прислушиваться и стараться понять, что явилось его причиной. Наиболее частые состояния, при к-рых ребенок начинает беспокоиться и когда необходима помощь, следующие: мокрые пеленки, метеоризм, запоры, воспаление среднего уха (отит). Часто это просто просьба: «надоело лежать на одном боку», «хочу есть», «хочу пить», «жарко», «холодно», «плохо завернули в пеленки». Необходимо помнить,что крик может быть и проявлением какого-то заболевания, особенно если он пронзительный или тихий, стонущий, частый и длительный. В любом случае необходимо учитывать общее состояние ребенка, прибавку в весе и при любом сомнении посоветоваться с врачом.
Метеоризм — переполнение кишечника газами. Ребенок при этом становится беспокойным, «сучит» ножками, притягивает их к животу. Живот напряжен, при прикосновении к нему беспокойство ребенка усиливается. Необходимо периодически поглаживать живот ребенка по часовой стрелке, прикладывать теплую простыню, класть ребенка на живот. Если это не помогает, то с разрешения врача, очень осторожно вводят в задний проход газоотводную трубку, смазанную вазелином, на 15— 20 мин.
Запоры. У новорожденных запоры бывают довольно часто, особенно при неправильном вскармливании или неправильном питьевом режиме. Нельзя допускать, чтобы стул отсутствовал более суток. При запоре ребенка можно или положить на живот, или поглаживать живот рукой по часовой стрелке, или приложить к животу теплую пеленку.   Если   это не помогает,   делают очистительную клизму (5). Ребенок при этом должен лежать на боку : полусогнутыми ногами на пеленке. с подложенной под нее клеенкой. Конец клизмы с баллончиком № 1 смазы-т-ают вазелиновым маслом и осторожно вводят в задний проход. Для очистительной клизмы используют кипяче-ную воду (30 мл) температурой 30°.
'Срыгивания. У новорожденных это довольно частое явление. Возникновение их объясняется особенностями строения желудка и пищевода в этом возрасте: кроме того, при сосании дети часто заглатывают воздух, к-рый затем выделяется и увлекает за собой молоко. Для предупреждения срыгиваний ребенка необходимо после кормления Еек-рое время подержать на руках вертикально или положить на живот. Но «ели ребенок срыгивает после каждого кормления или очень обильно, вплоть до рвоты ^фонтаном», необходимо срочно обратиться к врачу.
Икота, как правило, проходит самостоятельно. При длительной икоте можно дать ребенку попить, уложить в кро-зать и не беспокоить его.
Опрелость чаще всего возникает при
недостаточном уходе за ребенком, но
может быть проявлением экссудативно-
катарального диатеза (см. Диатез экс-
сидативно-катаралъный). Она про
является ярким покраснением кожи
и ее мокнутием в области кожных
складок, ягодиц. Для предупреждения
опрелости необходимо после каж
дого испражнения ребенка поменять
ему белье, а все складки в паху
п ягодицы смазать вазелиновым мас
лом, или простерилизованным (про
кипяченным) подсолнечным, или дет
ским кремом. При выраженных про
явлениях опрелости следует пеле
нать ребенка так, чтобы особенно по
красневшие участки кожи оставались
открытыми на нек-рое время. Во всех
случаях, когда опрелость сильно вы
ражена, необходимо обратиться к вра
чу. При сильном раздражении и сса
динах в области опрелости по рекомен
дации врача эти участки смазывают
синтомициновой,     стрептомициновой
эмульсией или линиментами с теми же названиями.
ПЕРИОД ГРУДНОГО ВОЗРАСТА
Период грудного возраста продолжается до одного года. Это период дальнейшего бурного роста и развития организма ребенка. За год длина тела ребенка увеличивается в среднем на 25 см, к 4—5-му мес. его вес удваивается, а к году — утраивается и достигает в среднем 10—11 кг. Изменение веса ребенка по месяцам представлено на 6. Очень быстро развиваются двигательная и психическая сферы ребенка: вначале он начинает сидеть, стоять, узнавать близких, а к году уже ходит, начинает говорить первые слова и из маленького беспомощного существа превращается в человечка, еще не совсем совершенного, но со своими чувствами, переживаниями и заботами' В этом периоде все органы и системы организма ребенка все более развиваются, однако в функциональном отношении довольно несовершенны и имеют свои особенности. ' Как и у новорожденных, кожные пок-рбвы нежные, легко ранимые и требуют тщательного ухода. В первые 3—4 мес.
функция потовых желез недостаточная, что ухудшает теплорегуляцию, и при смене температуры ребенок может легко перегреваться или переохлаждаться. В первое полугодие быстро нарастает, особенно на лице, подкожный жировой слой.
В грудном возрасте начинается постепенное отложение солей кальция в костях; кости становятся более твердыми. В области хрящей появляются так наз. точки окостенения. Большой родничок закрывается не позже чем к 1—1'/г годам. К 3—4 мес. постепенно уплотняются швы между костями черепа. При неправильном уходе за ребенком, недостаточном пребывании его на свежем воздухе процессы формирования скелета нарушаются, что может привести к появлению у ребенка рахита и других заболеваний. К концу первого полугодия (6—8 мес.) начинают прорезываться зубы, причем вначале появляются нижние центральные резцы, затем верхние — вначале центральные,   затем боковые, к концу года прорезываются и нижние боковые резцы (7). К концу года ребенок должен иметь 8 зубов. Прорезывание зубов — нормальное явление и само по себе никаких заболеваний вызвать не может, но у нек-рых детей может сопровождаться беспокойством, недомоганием, бессонницей, небольшим повышением температуры, появлением жидкого стула. При появлении этих симптомов необходимо обратиться ic врачу.
Мышечная система развита еще недостаточно, однако по мере того как ребенок начинает сидеть, вставать, ходить, она все больше совершенствуется, мышцы становятся более сильными, выносливыми. Сгибание мышц перестает быть преобладающим к 3—4 мес, в связи с этим характерная поза новорожденного с согнутыми руками и ногами постепенно меняется. Наиболее правильно и гармонично мышечная система развивается при систематических занятиях   ребенка   физкультурой.
По сравнению с новорожденными в этом возрасте дыхательная мускулатура более развита и грудная клетка активно участвует в дыхании. Увеличивается емкость легких. Дыхание становится более глубоким, его частота постепенно урежается и к году достигает 30—35 в 1 мин. Легкие в этом возрасте несут большую нагрузку, слизистая оболочка дыхательных путей нежная, поэтому при плохом уходе за ребенком легко возникают заболевания органов дыхания.
Сердечно-сосудистая система все более развивается и совершенствуется, нарастает вес сердца. Особенности строения сердца и сосудов облегчают циркуляцию крови. Частота пульса постепенно уменьшается, а артериальное давление' с возрастом увеличивается.
На первом году жизни органы пищеварения продолжают развиваться. К 4—6 мес. увеличивается количество слюны, больше вырабатывается пищеварительных соков, желчи. С 3—4-го мес. ребенку начинают постепенно вводить в питание, помимо молока, необходимые ему продукты растительного и животного происхождения строго по возрасту, т. е. по мере совершенствования жел.-киш. тракта. Количество опорожнений кишечника постепенно уменьшается и к году составляет 1—2 раза в сутки. Органы пищеварения несут нагрузку большую, чем у взрослых (на i кг веса ребенку требуется пищи в 2 раза больше, чем взрослому).
При неправильном вскармливании в этом возрасте легко развиваются жел.-киш. заболевания и различные нарушения обмена веществ.
Мочеполовая система продолжает также развиваться. Увеличивается объем мочевого пузыря, его стенки становятся более эластичными. Число мочеиспусканий к концу года уменьшается до 15—16 раз в сутки.
Развитие нервной системы ребенка на первом году жизни происходит очень быстро. К концу первого года вес мозга увеличивается в 2*/г раза. Происходит развитие органов чувств, движения ребенка становятся все более сложными, появляются положительные и отрицательные эмоции, начинает развиваться речь. Периферические нервы (отходят от головного и спинного мозга) к концу года покрываются миелиновой оболочкой, к-рая служит своего рода изолятором — на различные раздражения ребенок начинает реагировать не хаотичными движениями, а целенаправленными. Появляются и развиваются все новые условные рефлексы, к-рые вырабатываются в процессе жизни ребенка. Так, горизонтальное положение ребенка на руках, запах молока заставляют его крутить головой, искать грудь.
В возрасте 1 мес. ребенок начинает фиксировать взгляд на предмете, при появлении чувства голода — плакать, сосать пальцы. При близости материнской груди оживляется — поворачивает голову, открывает рот, производит сосательные и глотательные движения. Несколько секунд может удерживать голову в вертикальном положении, а лежа на животе старается поднять ее. При прикосновении к подошвам в положении ребенка на животе он отталкивается ногами и пытается ползти. Если его под-
держивать под мышки, он опирается ногами. При пеленании размахивает руками и ногами, поворачивает голову, улыбается. В этом возрасте дети спят ок. 20 часов в сутки.
В возрасте 2 мес. ребенок обычно хорошо поднимает голову и удерживает ее в вертикальном положении 1—l'/г мин., лежа на животе приподнимает голову и грудь и нек-рое время удерживает их в этом положении. Ребенок уже хорошо следит за движущимися предметами, реагирует на голос поворотом головы, при появлении яркого предмета или достаточно громкого звука перестает сосать. Исчезает рефлекс ползания при прикосновении к подошвам. В ответ на обращение к нему ребенок реагирует более определенно и разнообразно — улыбается в ответ на улыбку, при разговоре с ним «гулит» или издает неопределенные звуки, активно реагирует на пеленание. Предметы охватывает всей ладонью и крепко их удерживает.
В возрасте 3 мес. ребенок свободно удерживает голову в вертикальном положении в течение 5—6 мин. Он хорошо улавливает направление звука, поворачивается в его сторону и активно следит за движущимся предметом. Появляется четкая зрительная реакция на кормление — при близости груди матери, бутылочки с молоком или ложки ребенок открывает рот, тянется к груди или в сторону предмета. Лежа на животе, приподнимается и опирается на предплечья и локти, переворачивается со спины на бок. Движения рук становятся более свободными и целесообразными — ребенок тянется за игрушкой, засовывает пальцы в рот, тянет пеленку. Любит, если с ним играют взрослые, улыбается, начинает узнавать мать и кричит, если с ним перестают заниматься.
В возрасте 4 мес. ребенок свободно переворачивается со спины на живот, лежа на животе приподнимается и следит за движущимся предметом. Может сидеть при поддержке. Начинает совершенно определенно реагировать на знакомые и незнакомые лица. Играет с висящими над кроваткой игрушками, берет в руки, ощупывает, тянет в рот. Когда приподнимается, то опирается только на ладони. Постоянно гулит, появляются мелодичные звуки, во время игры не только улыбается, но и смеется. В этом возрасте ребенок уже различает нек-рые цвета.
В возрасте 5 мес. ребенок хорошо знает мать, не идет на руки к чужим. Хорошо различает тон голоса, с к-рым к нему обратились. Движения его становятся все более уверенными, он крепко берет игрушки и подолгу удерживает их в руках. При поддержке или опоре садится, но удерживать прямо спину еще не может. Поддерживаемый под мышки,    стоит ровно на ножках.
В возрасте 6 мес. самостоятельно садится и сидит ровно без поддержки. Переворачивается с живота на спину, при поддержке за руки или за грудь встает и делает попытки переступать ногами. Пытается ползать на четвереньках. Свободно играет с игрушками — перекладывает их из одной руки в другую, размахивает ими, поднимает упавшую погремушку. При виде пищи открывает рот,   может есть из ложки.   Начинает произносить первые слоги
В возрасте 9 мес. ребенок может выполнять довольно сложные движения — перебирает кубики, собирает мелкие предметы, выполняет простые просьбы: «дай ручку», «помаши ручкой, до свидания» и т. д. Ищет упавший или спрятанный предмет, отыскивает предметы, находящиеся в разных местах. Пытается стоять без опоры, держась за предметы или руку, ходит. Садится из вертикального   положения.
В возрасте 10 мес. сам поднимается и стоит без опоры. Может ходить, держась лишь за одну руку, за стулом или за коляской. Мелкие предметы берет двумя пальцами и не отдает понравившуюся игрушку. Очень хорошо подражает движениям взрослых. Выполняет простые требования, просьбы. Начинает произносить простые слова, окружающие предметы и животных называет отдельными слогами.
В возрасте 11—12 мес. ребенок хорошо ориентируется в пространстве — встает, садится, нагибается, ходит при поддержке за руку, в конце первого года делает первые шаги без поддержки. Ребенок знает названия многих предметов и показывает названную игрушку, части своего тела и т. д. Понимает запрещения и выполняет многие требования. Произносит отдельные короткие слова и знает их. Словарный запас ребенка этого возраста ок. 10 слов. Спит он 14—16 час. в сутки.
Схема развития статических и двигательных функций у грудного ребенка дана на 8.
Уход за ребенком грудного возраста
Основные принципы ухода те же, что и за новорожденными, но имеют свои особенности,    связанные, с   возрастом.
Высота стенок кроватки не должна быть ниже уровня груди ребенка (ок. 60 см) во избежание его падения из нее, т. к. во втором полугодии дети становятся достаточно активными и подвижными. Все, что находится в руках ребенка (пища, игрушки, соска и т. д.), должно быть тщательно вымыто или прокипячено. Недопустимо упавшую на пол игрушку или соску снова давать ребенку. В первые 6 мес. ребенка нужно купать ежедневно, а позже — 2—3 раза в неделю (время купания до 8 мин.). Примерно с месячного возраста ему уже можно надевать ползунки, вязаные башмачки. По мере того как ребенок начинает стоять, ему необходима одежда, не стесняющая движения, — штанишки, колготки, гольфы и т. д.
Необходимо помнить, что все навыки, к-рые ребенок приобретает на первом году жизни, во многом зависят от ухода за ним, правильного режима, питания, воспитания. Большую роль в развитии ребенка играют занятия с ним родителей, правильно подобранные игрушки. В период бодрствования ребенок должен получить достаточно зрительных, двигательных и слуховых впечатлений, к-рые не должны, однако, его утомлять.
Физическое воспитание и закаливание в период грудного возраста играют огромную роль в правильном формировании п развитии организма ребенка. Физически развитые и закаленные дети легче приспосабливаются к окружающей среде, реже болеют и лучше переносят различные заболевания. В основе физ. воспитания и закаливания лежит правильный уход за ребенком, рациональная, соответствующая погоде одежда.
П р о г 5' л к и, начатые еще в периоде новорожденности, в грудном возрасте являются важным фактором закаливания. Грудной ребенок должен бывать на воздухе ежедневно, независимо от времени года и погоды, за исключением сильного ветра, дождя и т. д. Зимой с ребенком гуляют 2—3 раза в день: месячный ребенок должен находиться на воздухе ок. 40 мин. в день. Затем, постепенно увеличивая прогулки на 5—10 мин., доводят их продолжительность приблизительно к 3-месячному возрасту до 4 час. в день (в зимнее время). Летом грудной ребенок должен гулять по возможности целый день. Во время прогулки надо следить, чтобы нос и руки ребенка оставались теплыми, а по возвращении домой малыш не был потным. Небольшой насморк при отсутствии температуры не является противопоказанием для прогулки.
Воздушные ванны летом можно проводить на воздухе, а зимой — в помещении, в любом случае температура окружающего воздуха не должна быть ниже 20—22°. Начинают воздушные ванны с 1—IV2 мес, оставляя ребенка обнаженным на 1—2 мин. 2—3 раза в день. Затем это время постепенно увеличивают к 6 мес. до 8—10 мин., а к концу года — до 12—15 мин. Во время воздушной ванны надо менять положение ребенка; одновременно можно проводить массаж или гимнастику. Летом воздушные ванны необходимо проводить в тени, т. к. у детей до года прямые солнечные лучи могут легко вызвать перегревание (тепловой удар или ожоги кожи).
Водные процедуры начинают обычно с 3—4-месячного возраста с влажных обтираний, постепенно и осторожно. Вначале в течение 14/г—2 нед. 2 раза в день кожу ребенка растирают сухой фланелью или кусочком мягкой шерстяной ткани до покраснения. После сухих обтираний начинают влажные. Для этого пользуются обычно варежкой, сшитой из мягкой махровой ткани. Ее смачивают в воде, отжимают и равномерно растирают кожу ребенка на туловище п конечностях. Растирают постепенно отдельные участки тела, остальные в это время должны находиться под одеялом. В воду для растирания рекомендуют добавлять 1 чайн. л. поваренной соли или 1 стол. л. 40—70% этилового спирта на стакан воды. Температура воды вначале должна быть 35—36°, через неделю ее снижают до 32—33°, затем каждый месяц температуру снижают на 1°, но не ниже 30°, Обтирания проводят обычно после утреннего сна в течение 4—6 мин.
Закаливание должно вызывать у ре» бенка только положительные эмоции 5 При заболевании ребенка, остановке в весе, повышенной возбудимости все процедуры необходимо прекратить и по* советоваться с врачом. После перерыва закаливание возобновляют, после разрешения   врача,   с   начальных   этапов.
Массаж и гимнастика являются важными факторами правильного физ. и психического развития ребенка, способствуют развитию всех органов и систем организма, правильному формированию скелета и мышц. Подробно комплекс упражнений и технику массажа можно узнать в поликлинике у участкового врача или медсестры. Массаж и гимнастику начинают проводить обычно с l'/г—2 мес. Комната, где они проводятся, должна хорошо проветриваться, температура воздуха в ней не должна быть ниже 20°. Летом все процедуры можно проводить на воздухе, в тени, при температуре не ниже 20—22°. Массаж и гимнастику удобно проводить на столе высотой ок. 70 см, покрытом сложенным в несколько слоев одеялом, клеенкой и пеленкой. Занятия нужно проводить в одно и то же время, за 30 мин. до еды или через 1—14/г часа после нее. Каждое упражнение или прием массажа проводят от 2 до 6 раз с общей продолжительностью занятия не больше 10—12 мин. Занятия можно проводить 2 раза в день.
Под влиянием массажа в коже и мышцах улучшается кровообращение, обмен веществ, они становятся более эластичными и упругими. Основными приемами массажа для ребенка грудного возраста в домашних условиях являются поглаживание и растирание. Они должны проводиться легкими, нежными и плавными движениями отпериферии к центру (от кисти к плечу, от стопы к паховой складке и т. д.). Перед началом массажа необходимо вымыть руки. Во время массажа рук и ног им придают положение легкого полусгибания (9—11).
Под влиянием физ. упражнений улучшается деятельность всех органов, и систем организма, лучше и быстрее развиваются двигательные навыки, ребенок растет более быстро. Основное внимание при занятиях гимнастикой в грудном возрасте необходимо уделять развитию правильных движений ребенка. До 3—4 мес. активно сгибать и разгибать конечности ребенка не следует, т. к. в этом периоде преобладает сгибание конечностей и можно растянуть мышцы п связки.
В возрасте I1/*—3 мес. проводят упражнения, основанные на безусловных рефлексах,— так наз. пассивные (12—20); проведение пальцами по позвоночнику вызывает его разгибание. при укладывании на живот ребенок старается приподнять голову, при прикосновении к стопам — отталкивается ногами и т. д. Полезно вызывать у ребенка активные движения ногами, руками и всем телом в ответ на поглаживание и обращение к нему.
В возрасте 3—6 мес. вводят пассивные двилсения конечностями ребенка — скрещивание рук и ног, растягивание мышц — разгибателей спины и др. В конце этого периода вводят активные упражнения, стимулирующие ползание, движения рук, к-рые лучше проводить с яркими игрушками (21—22). Можно несколько раз в день класть ребенка на живот.
В возрасте 6—10 мес. основное внимание нужно обратить на ползание, к-рое укрепляет многие группы мышц туловища и конечностей. В этом возрасте во время упражнений надо как можно больше разговаривать с малышом; по указанию он может выполнять нек-рые упражнения, а кроме того, это способствует развитию речи ребенка. В комплекс упражнений вводят повороты со спины на живот, круговые движения руками, выгибание, присаживание и т. д. (23—26). Необходимо для занятий использовать яркие, разные по форме игрушки.
В 10—14 мес. ребенок начинает вставать и ходить, понимать речь. Поэтому вводятся такие упражнения, как поднимание ног, приседание при держании за руки, наклон и выпрямление туловища и т. д. Занятия во многом способствуют пониманию ребенком речи, приобретению двигательных навыков, развивают его активность и самостоятельность.
Питание. Период грудного возраста характеризуется бурным развитием всех органов и систем организма ребенка. Поэтому потребность организма детей этого возраста в питательных веществах очень велика. В то же время органы пищеварения грудного ребенка еще недостаточно развиты. Поэтому правиль-лое и рациональное вскармливание имеет огромное значение для гармоничного роста н развития детей, состояния их здоровья. Если ребенок питается неправильно и получает недостаточное количество необходимых ему пищевых веществ, то это существенно сказывается на его физич. и умственном развитии, снижает сопротивляемость к различным инфекциям. Необходимо избегать и перекорма — полные, тучные дети хуже развиваются, часто болеют. Помимо количества, важен и качественный состав пищи — определенное соотношение белков, жиров, углеводов и солей. Ребенку необходимо достаточное количество витаминов, к-рые принимают активное участие в обмене веществ.
Естественное вскармливание. Для детей первого года жизни, особенно в первые 6 мес, наиболее физиологичным является так наз. естественное вскармливание, т. е. вскармливание материнским молоком (см. Грудное молоко). Молоко матери приспособлено самой природой к особенностям пищеварения и обмена веществ ребенка. Оно содержит все необходимые для его правильного роста и развития питательные вещества — белки, жиры, углеводы, соли, воду, витамины. Кроме того, с грудным молоком в организм ребенка поступают от матери защитные вещества — так наз. антитела, предохраняющие ребенка в первые месяцы жизни от нек-рых инфекционных болезней. Грудное молоко переваривается лучше, чем всякая другая пища, имеет оптимальную    температуру,     почти    полностью усваивается   организмом   ребенка,    не содержит   микробов.
К кормлению грудью необходимо готовиться еще до рождения ребенка, т. к. уже со 2—3-го мес. беременности грудные железы начинают усиленно развиваться и подготавливаться к выработке молока. Во время беременности женщина должна правильно и полноценно питаться (см. Питание, питание беременной женщины и кормящей матери), потреблять достаточное количество жидкости, соков, совершать ежедневные прогулки на воздухе, нормально спать, выполнять нетяжелую работу. Категорически запрещается курить, употреблять спиртные напитки. Плоские    или втянутые соски (27) можно попытаться своевременно вытянуть молокоотсосом. Приложив его к соску, производят несколько насасы-ваннй, а потом оставляют на нек-рое время в вытянутом положении. Эту процедуру повторяют 2 раза в день. Необходимо закаливать кожу соска и груди, для этого 2—3 раза в день обмывают грудь водой или делают обтирания мягкой тканью. Полезно делать массаж груди — поглаживание от основания груди к соску.
Кормящей матери, помимо правильного питания и режима, необходимо выпивать достаточное количество жидкости (не менее 0,5 л молока в сутки). Категорически запрещается употребление алкоголя, пива, курение. Необходимо строго соблюдать правила личной гигиены, 2—3 раза в день обмывать грудь, принимать душ. Грудь вытирают жестким полотенцем, стараясь не повредить кожу сосков. Кроме того, следует обмывать грудь перед ^каждым кормлением. Для предупреждения трещин сосков можно делать воздушные ванны грудных желез продолжительностью 10—15 мин., летом эту процедуру можно проводить на свежем воздухе. Солнечные ванны в этот период противопоказаны. На период вскармливания ребенка необходимо отказаться от утомляющих развлечений и стараться устранять поводы к волнению и т. д.
Грудные железы начинают выделять молоко не сразу. В первые несколько дней после родов они выделяют так наз. молозиво — густую, желтоватого цвета жидкость, к-рая свертывается при кипячении. По сравнению со зрелым молоком молозиво содержит гораздо больше жиров и солей. Молозиво служит наиболее подходящей пищей для детей первых дней жизни. С конца первой недели после родов начинает вырабатываться переходное молоко, богатое жирами. Только со 2—3-й нед. молоко приобретает постоянный состав, появляется зрелое молоко. У здоровой кормящей, женщины в сутки выделяется до 1—1,5 л молока, иногда больше.
Перед каждым кормлением необходимо тщательно вымыть руки, протереть сосок и околососковую область кусочком ваты, смоченным кипяченой водой или р-ром борной к-ты (1 чайн. л. на стакан воды — 28). Несколько первых капель молока сцеживают я сливают. С конца первой недели после родов кормление грудью производят сидя. Садятся удобно; под ногу, соответственно груди, к-рой кормят, подставляют скамеечку (29). Одной рукой поддерживают голову и спинку ребенка, а другой вкладывают сосок в рот. Захватив грудь средним и указательным пальцами, оттягивают ее несколько кзади, чтобы ребенок мог свободно дышать (30). Необходимо следить за тем, чтобы во время сосания ребенок охватывал губами не только сосок, но и околососковый кружок — это предупреждает заглатывание воздуха и последующее срыгивание. При каждом кормлении кормят ребенка только одной грудью. Необходимое количество молока ребенок в среднем высасывает за 10—15 мин. В любом случае длительность кормления не должна превышать 20—30 мин. Если ребенок сосет вяло или у матери тугая грудь, лучше через 20 мин. отнять его от груди и докормить сцеженным молоком. Необходимо взвешивать ребенка до и после кормления для определения количества высосанного им молока. Иногда встречаются так наз. ленивые сосуны, когда ребенок, вначале довольно активно сосавший грудь, через 5—7 мин. засыпает. В таких случаях слегка вытяги-вают сосок у него изо рта или нежна трогают за уши или нос, чтобы разбудить ребенка. По окончании кормления ребенка кладут в кроватку; промывают сосок р-ром борной к-ты, обсушивают тонкой мягкой салфеткой, смазывают вазелиновым или подсолнечным (про-стерилизованным) маслом и прикрывают кусочком марли. После кормления оставшееся в груди молоко, даже если его очень мало, сцеживают до «последней капли >. Это способствует увеличению количества молока и является дополнительным массажем. Между кормлениями ребенка необходимо поить кипяченой водой, чуть подмать садится удобно, под ногу со стороны груди, которой собирается кормить, подставляет скамеечку; одной рукой поддерживает голову и спину ребенка, другой держит грудь (29); захватив грудь средним и указательным пальцами, несколько оттягивает ее, чтобы ребенок мог свободно   дышать    (   30).
крашенной «спитым» чаем с добавлением нескольких капель лимонного сока; зимой ребенок должен выпивать 50—70 мл, летом 120—150 мл воды в сутки.
Частота кормления ребенка меняется в зависимости от возраста. Кормление ребенка должно проводиться в строго определенные часы. Первые 3 мес. ребенка кормят 6—7 раз в сутки (каждые 3—34/2 часа с 6-часовым ночным перерывом), затем 5 раз в сутки (через каждые 4 часа с 8-часовыы ночным перерывом). Ослабленных детей в первые 3 мес. можно кормить 7 раз в сутки (каждые 3 часа с 6-часовым ночным перерывом), с 3 до 6 мес. 6 раз в сутки, а затем 5 раз в сутки. Если наступают часы кормления, а ребенок спит, то будить его не следует, лучше пропус-стить кормление. Если ребенок здоров, хорошо сосет и часто просыпает одно из кормлений, его уже до 3-месячного возраста можно перевести на 5-разовое кормление. Ночью ребенка кормить не следует, а при необходимости можно поить. Только в крайнем случае, когда никакие уговоры не действуют, ребенка кормят ночью.
Количество молока, необходимое ребенку по возрасту на сутки, рассчитывают по следующим формулам. Для детей первых 7—8 дней жизни пользуются формулой Финкелынтейна (несколько измененной): п X 70 (при весе меньше 3200 г) или и X 80 (при весе ребенка более 3200 г), где п — день жизни ребенка. Объем каждого кормления вычисляют, разделив полученную цифру на число кормлений. К 8— 10-му дню жизни ребенок высасывает за сутки в среднем 500 мл.
Ориентировочный расчет количества молока в сутки на каждый месяц первого года жизни рассчитывается по трем формулам (можно пользоваться одной из них или брать средний результат). 1. В формуле Шкарина исходят из того, что ребенок в возрасте 2 мес. (8 нед.) должен получать 800 мл молока в сутки. Если ребенок младше, то он должен получать молока на 50 мл меньше на каждую неделю жизни, недостающую до 8 нед.; напр., ребенок 5-недельного возраста должен получать 800 — (50 х 3) = 650 мл. Если ребенок старше 2 мес, то он должен получать на 50 мл больше на каждый месяц после 2-месячного возраста; напр., ребенок в 3 мес. должен получать 800 + (50 X 1) = 850 мл. 2. Объемный метод учитывает не только возраст, но и вес ребенка; ребенок должен получать следующее количество молока: от 2 до 6 нед.— 7з веса, от 6 нед. до 4 мес. — 7б веса, от 4 до 6 мес.— V? веса, от 6 до 9 мес.— Ув веса. 3. Самый точный — калорийный метод. Исходят из того, что ребенок в 1-й четверти года должен получать ок. 130—120 ккал/кг, во 2-й — ок 120—ПО ккал/кг, в 3-й — ок. 110—100 ккал/кг, в 4-й — ок. 100— 90 ккал/кг. Зная, что У л женского молока содержит ок. 700 ккал, можно легко рассчитать необходимое количество молока в сутки.
Общее количество молока, получаемое ребенком в сутки, не доллсно превышать 1 л. Показателем здоровья ребенка и правильности вскармливания является хорошая прибавка в весе, равномерное и достаточное развитие подкожного жирового слоя. Иногда ребенок прибавляет в весе неравномерно по месяцам, но в дальнейшем вес, как правило, выравнивается. В среднем ребенок к 4—5 мес. удваивает, а к году — утраивает свой вес. Все приведенные расчеты в полной мере можно отнести только к здоровому доношенному ребенку. При заболеваниях, недоношенности (см. Недоношенный ребенок) количество и качество пищи, норму прибавки в весе устанавливает врач индивидуально   для   каждого ребенка.
При вскармливании грудью могут возникать различные затруднения. Тугая грудь затрудняет сцеживание молока и сосание. Ребенок недоедает, становится беспокойным, хотя молока у матери достаточно. В таких случаях перед кормлением нужно сцедить небольшую часть молока, что улучшает его отток и уменьшает напряжение груди.
При неправильной форме сосков, если не проводилось их вытягивание, ребенка можно кормить через накладку (31, слева); после кормления нужно сцеживать молоко молокоотсосом (31, справа) или рукой (32).
При возникновении на сосках трещин и ссадин кормления становятся очень болезненными для   матери, но их надо продолжать хотя бы через накладку и обязательно обратиться к врачу. Ухаживать за грудью в это время надо особенно тщательно.
Если у матери появились признаки мастита (грудницы), необходимо срочно обратиться к врачу. До прихода врача ребенка кормят здоровой грудью, из больной молоко сцеживают и дают ребенку только простерилизован-ным (бутылочку с молоком держат в кипящей воде 30—40 мин.).
Из питания матери необходимо исключить острые блюда и приправы, лук, чеснок и т. д., т. к. они придают молоку специфический вкус и запах и могут быть причиной отказа ребенка от груди.
Если у матери мало молока, ей необходимо создать наиболее благоприятные условия питания, сна и отдыха, увеличить количество выпиваемой жидкости, но не больше 2 л в день (при этом стараться больше употреблять молочных продуктов). Употреблять с этой целью пиво противопоказано. После каждого кормления тщательно и систематически сцеживают оставшееся в груди молоко «до последней капли». Сцеживание производят плавными сдавливающими движениями руки от основания груди к соску. Кожу груди и область соска необходимо смазывать вазелиновым маслом. При любом количестве молока у матери кормить ребенка начинают грудью и только недостающее количество молока заменяют донорским, молочной смесью или специально
приготовленным кефиром. Несоблюде
ние этого правила может привести к пол
ному исчезновению молока у матери.
Смешанное    вскармливание — возмещение     недостающего количества грудного молока у матери путем   докармливания   ребенка   донорским молоком, молочными смесями или специально приготовленным    кефиром. Докорм составляет не менее Vs суточного рациона ребенка.    При    переходе на смешанное вскармливание очень важно   точно   определить количество недостающего ребенку Щ :    молока.   Для   этого ребенка взвешивают до и после кормления   и   определяют количество высосанного   молока — так наз.       контрольное взвешивание,   к-рое производят на весах (33), предварительно положив   на них   теплую пеленку. Если весов дома
нет, контрольное взвешивание проводят в поликлинике. Докорм детям старше 3—4 мес. лучше, по возможности, давать с ложечки, а не из соски, к к-рой они быстро привыкают (через соску легче сосать), и могут отказаться сосать грудь. Отверстие в соске должно быть маленьким; его лучше делать прокаленной иглой (34). Положение бутылочки при кормлении должно быть правильным (35). Постепенно, когда ребенок привыкнет к докорму, его количество можно увеличивать и заменить им полностью несколько кормлений. Но грудь нужно обязательно давать не реже 3 раз в сутки (в противном случае количество молока у матери быстро убывает).
Вид пищи для докорма зависит от возраста ребенка. Детям до 3 мес. лучше давать донорское молоко, и только при его отсутствии применяют молочные смеси — продукты, полученные с молочной кухни по назначению врача. Детям до 2 мес. лучше назначать В-ке-фир. Смесь «Малютка» можно давать только при отдельных кормлениях, в ограниченном количестве, т. к. она гораздо слаще молока и дети могут отказаться от груди. Если ребенок плохо ест кефир, ему можно давать смеси из коровьего молока — В-гречу, В-рис, В-овес. При введении докорма после 2 мес. ребенку в течение пер-всй недели дают В-кефир, В-гречу и т. д., а затем переходят на цельный кефир и смеси из коровьего молока. Пища должна быть подогрета до 36—37° (для этого удобно использовать электрический подогреватель детского питания).
Искусственное вскармливание необходимо в том случае, если молоком матери обеспечивается менее */s суточного рациона ребенка. В первые 2—3 мес. такого ребенка нужно постараться обеспечить донорским молоком. Молочные смеси применяются те же, что и при докорме, с соблюдением вышеперечисленных правил. Искусственное вскармливание проводить гораздо труднее смешанного, поэтому необходимо строго выполнять все рекомендации врача. Лучше пользоваться кисломолочными смесями, т. к. они подавляют рост в кишечнике болезнетворных микробов, уменьшают брожение, хорошо усваиваются. При повышенном количестве сахара в смесях брожение усиливается, ухудшается пищеварение, нарушается обмен веществ; дети слишком много прибавляют в весе, чего не следует допускать, т. к. «рыхлые» дети часто болеют. При искусственном вскармливании ребенка нужно раньше обычных сроков переводить на 5-ра-зовое кормление, т. к. молочные и кефирные смеси задерживаются в желудке и перевариваются в кишечнике дольше грудного молока.
Независимо от характера вскармливания дети первого года жизни нуждаются, помимо грудного молока, в дополнительном введении витаминов, продуктов животного и растительного происхождения, минеральных солей.
В возрасте 1—1*/г мес. ребенку начинают давать соки — фруктовые, ягодные или овощные, с к-рыми он получает необходимое количество витаминов и солей. Соки дают после основного кормления,лучше яблочный,морковный, томатный, черносмородиновый, лимонный, вишневый, малиновый, абрикосовый. По несколько капель сока можно добавлять в воду для питья. При непереносимости того или иного сока (появление сыпи на коже, расстройство стула) его необходимо отменить и посоветоваться с врачом. Чаще непереносимость и аллергические реакции возникают к таким сокам, как апельсиновый, мандариновый, клубничный. Виноградный сок усиливает процессы брожения, поэтому до года его не дают. Для предупреждения возникновения аллергических реакций соки вводят постепенно, очень осторожно. Начинают с 3—5 капель и, прибавляя каждый день примерно столько же, постепенно доводят их количество в день к 5 мес. до 50 мл. Каждый день давать один и тот же сок не следует, лучше чередовать несколько соков. При введении нового сока его количество увеличивают постепенно. Суточное количество сока делят на 2—3 приема. Все соки лучше готовить в домашних условиях, в зимнее время можно пользоваться покупными, приготовленными специально для детей.
В возрасте l'/г—2 мес. в питание можно добавить яблочное пюре. Начинают с ±/г чайн. л. и постепенно увеличивают, доводя до 50 г в день. Оно содержит витамины, минеральные соли, а также клетчатку, к-рая улучшает пищеварение и предупреждает запоры. Можно давать пюре и из других фруктов. Пюре можно делать самим или пользоваться покупными, приготовленными специально для детского питания (см. Смеси для детского питания).
В возрасте З'/г мес. в питание ребенка добавляют творог (начинают постепенно с */з чайн. л. и доводят его количество до 30—40 г), сливки (начинают с 3—5 капель, доводят их количество до 5—10 мл). Творог и сливки можно давать не чаще 2—3 раз в неделю.
В возрасте 4—4'/г мес. в рацион можно добавить яичный желток; начинают с i/i желтка и постепенно увеличивают до '/г- Яйцо варят вкрутую, желток протирают через сито и разводят грудным или коровьим    молоком    до    кашицы.
Прикорм. По мере роста и развития ребенка его организму требуется все большее количество белков, жиров, углеводов, минеральных солей и витаминов. Грудное вскармливание (молоко матери) не может уже полностью обеспечить необходимое количество питательных веществ. Поэтому необходимо дополнительно при любом виде вскармливания в рацион ребенка вводить разнообразные продукты животного и растительного происхождения. При этом надо обязательно выполнять следующие правила: 1) любое новое блюдо прикорма вводят очень осторожно, постепенно, маленькими порциями; 2) необходимо постоянно следить за стулом и кожей ребенка (его расстройство или появление сыпи на коже, «диатеза» — на щеках являются показателями непереносимости организмом ребенка вводимого продукта); 3) для питания ребенка можно использовать только самые свежие доброкачественные продукты, тщательно обработанные и приготовленные в легкоусвояемом виде (сок, пюре, каша «размазня» и т. д.); 4) нельзя начинать прикорм или вводить новое блюдо в жаркие дни, а также во время болезни ребенка.
В возрасте 4*/г—5 мес. вводят первое блюдо прикорма — овощное пюре. Его лучше готовить в домашних условиях, но можно пользоваться и покупными, особенно приготовленными из смеси разных овощей. Начинать надо с наиболее легко усваивающихся овощей — картофеля, моркови, репы, а потом давать другие или примешивать их к указанным выше. Овощи варят на пару или тушат в небольшом количестве воды, протирают через сито и добавляют при сбивании небольшое количество соли, кипяченое коровье или грудное молоко в количестве 7з—'/-i объема овощей. В шоре можно добавить небольшое количество растительного масла, творога, а позже и мяса. Начинают давать пюре с 1—2 чайн. л. и в течение 2 нед. доводят его количество до 150— 160 г. Овощное пюре, как и любое другoe блюдо прикорма, следует давать Б середине дня, в одно из грудных кормлений, уменьшая соответственно количество грудного молока. Начинать прикорм с манной каши и киселя не следует, т. к. они содержат много углеводов (сахара), к-рые ухудшают пищеварение, предрасполагают к экссудативному диатезу, делают ребенка полным и рыхлым. С момента введения прикорма начинают    кормить    ребенка    ложкой.
К 5 мес. ребенок должен получать 4 раза грудное молоко, один раз овощное пюре, соки, творог, сливки. Только после консультации врача и по показаниям   можно   давать   рыбий жир.
В возрасте 5—6 мес. вводят второй прикорм в виде различных каш. Лучше кормить ребенка гречневой, рисовой, овсяной кашей. Готовят их на коровьем или грудном молоке в виде каши-«раз-мазни». В кашу можно добавлять 2—3 г масла, творог, сливки. Начинают давать их, как и пюре, постепенно доводя до количества, к-рым можно заменить одно кормление. Можно готовить каши из смеси различных круп, а также пользоваться специальными измельченными крупами для детского питания.
В возрасте 6—7 мес. ребенка прикармливают мясным бульоном; начинают с 1—2 чайн. л. и постепенно доводят до 50 мл. Бульоном с сухариками кормят в дневное время, на второе дают овощное пюре, на третье — сок; т, ог, получается полный обед.
К 8 месэ ребенка следует кормить грудью 3 раза, 1 раз — кашей, 1 раз — бульоном и овощным пюре. К этому добавляют все остальные блюда прикорма э
В возрасте 772—8 мес, можно начинать вводить в рацион ребенка мясо, вначале в виде дважды провернутого через мясорубку фарша (постепенно увеличивают до 1 стол. л. в сутки). К 10 мес3 он может есть фрикадельки, к концу года — паровые котлеты. Вместо мяса можно давать нежирные сорта рыбы тоже в виде фарша или фрикаделек.
С 8 мес. вместо одного из трех кормлений грудью ребенка кормят цельным молоком или кефиром. Режим питания в этом возрасте можно построить следующим образом: в 6 час.— грудное молоко, в 10 час.— каша, творог или желток + фруктовое пюре; в 14 час.— мясной бульон с сухарем + овощное пюре с мясным фаршем + фруктовый сок; в 18 час.— кефир или творог + фруктовое пюре; в 22 часа — грудное молоко. Постепенно к концу года пищу следует делать более густой, меньше протирать и меньше разводить жидкостью.
К году ребенок получает достаточно полноценное и разнообразное питание и может быть отнят от груди. Сначала заменяют утреннее кормление грудью кефиром, творогом или цельным молоком. Через неделю то же делают с вечерним кормлением. Нельзя ребенка отнимать от груди в жаркое время года или во время болезни. Чтобы уменьшить и прекратить образование молока у матери, ей необходимо несколько дней меньше пить, плотно забинтовывать грудь или надевать стягивающий бюстгальтер. Молоко перестает вырабатываться примерно через 3—4 дня.
Воспитание ребенка должно начинаться с самого раннего возраста, без насилия, но настойчиво. На это приходится затрачивать много труда и терпения. В процессе воспитания постепенно переходят от простого к более сложному, постоянно повторяя и закрепляя пройденное. В возрасте до 1 года воспитание следует направить в основном на организацию правильного режима дня ребенка, развитие его двигательных навыков, зрительного и слухового восприятия, речи.
Прежде всего необходимо установить строгий режим дня — определенное время сна и бодрствования, кормления, прогулок и т. д. Это не только облегчает уход за ребенком, но и постепенно с возрастом приучает его к порядку, опрятности. Дети быстро привыкают к установленному режиму и распорядку дня. При несоблюдении режима ребенок плохо спит, капризничает; беспорядочное кормление снижает аппетит, ребенок плохо ест и теряет в весе.
При правильном уходе за ребенком, выполнении всех гиг. правил у него формируется привычка к чистоте одежды и пеленок, частой смене белья. Дети хорошо привыкают к ежедневным умываниям, ваннам и с удовольствием принимают их. После 6 мес. следует купать ребенка с игрушками, разрешать поиграть в воде. Гиг. навыки, прививаемые ребенку с детства,— важный момент воспитания и закаливания.
Приучать ребенка к горшку нужно после того, как он начинает уверенно сидеть. Перед сном и после сна его надо обязательно высаживать на горшок, к-рый должен стоять в определенном месте. Нельзя детей высаживать на горшок ночью, прерывая сон. Долго держать ребенка на горшке не следует, лучше эту процедуру повторить через нек-рое время. Слишком часто высаживать на горшок также не рекомендуется.
Необходимо развивать двигательную активность ребенка. Массаж и гимнастика являются основным фактором выработки двигательных навыков. Однако нельзя заниматься с ребенком форсированно, заставлять делать то, что он еще не может по возрасту. Ни в коем случае нельзя высаживать детей в подушки, ставить на ноги раньше положенного возраста, по мере роста и развития ребенок начнет это делать сам. Только с этого момента можно развивать эти навыки. В противном случае могут возникнуть искривления позвоночника и ног. Помогают развитию ребенка игра и игрушки, к-рые совершенствуют у него не только движения, но и вырабатывают самостоятельность, умение сосредоточиться.
Необходимо правильно выбирать время для занятии с ребенком; они доставят ему удовольствие, только если он сыт и выспался.
С 3 мес. ребенок начинает активно следить за окружающим, проявляет интерес к различным предметам, тянется к ним. С этого времени детям становятся необходимы разнообразные по форме и цвету яркие игрушки (36). Разговаривать с ребенком надо четко и ясно, короткими фразами. При общении с ребенком надо произносить названия окружающих предметов. С 7 мес. дети понимают нек-рые слова, поворачиваются в сторону названного предмета. В это время можно начинать учить ребенка выполнять простые просьбы, отыскивать названную игрушку, разучивать с ним слова, при этом важно,чтобы ему были видны движения губ. При разговоре с ребенком нельзя искажать слова. Играя и занимаясь с ребенком, следует быть осторожным: место для игр выбирать дальше от горячих предметов; беря его на руки, держать свободно, но двумя руками, не подбрасывая вверх.