ОСЛОЖНЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ И МЕТОДЫ ИХ ПРОФИЛАКТИКИ

Преимущества антибиотиков и сульфаниламидных препаратов как эффективных средств лечения инфекционных больных являются совершенно очевидными. Благодаря этим препаратам уже оказалось возможным лечить многие из инфекционных болезней, включая такую особо опасную инфекцию, как чума; ничем не ограничены перспективы синтеза новых антибиотических препаратов или получения их в культурах грибов-продуцентов. Однако практика лечения инфекционных больных показала, что в ряде случаев, особенно при длительном применении массивных доз этих препаратов, развиваются токсические и аллергические проявления их побочного действия, объединяемые сборным понятием осложнений лекарственной терапии или ее побочных явлений. Важнейшими симптомами этого патологического состояния, нередко осложняющего терапию антибиотиками, служат токсические и аллергические явления, а также дисбактериоз; строгое разграничение между ними по механизму их возникновения в ряде случаев является затруднительным. Все же такие симптомы, как тошнота и рвота, имеют токсическое происхождение, а уртикарные сыпи на коже и эозинофилия крови являются аллергическими реакциями.
Термин «лекарственная болезнь» неудачен, поскольку здесь отсутствует четко очерченный симптомокомплекс; правильнее говорить об осложнениях лекарственной терапии, хотя первый термин и получил широкое распространение.
Важнейшими побочными явлениями при антибиотической терапии могут служить: тошнота, повторная рвота, развитие стоматита и молочницы, уртикарные или розеолезные высыпания на коже, пурпура, экхимозы, медикаментозный дерматит, гипотония, учащенный жидкий стул, повышения температуры, цианоз губ, одышка. Иногда отмечается эозинофилия крови. Частота и степень выраженности этих токсических и аллергических явлений побочного действия антибиотиков, иначе говоря, симптомов «лекарственной болезни», колеблются в широких пределах; хотя между отдельными антибиотиками в этом отношении имеется много общего, но существуют и некоторые отличия.
Так, например, при лечении биомицином или синтомицином осложнения лекарственной терапии встречаются чаще, чем при лечении левомицетином, дающим в 15—18% случаев те или иные токсические и аллергические проявления побочного
действия.
Из отдельных проявлений побочного действия антибиотиков следует особо отметить токсическое угнетение кроветворных функций. У людей, обладающих повышенной чувствительностью к левомицетину, могут развиться явления апластиче-ской анемии (в отдельных случаях даже после приема небольших доз — всего лишь 5—6 г препарата за курс лечения).
При лечении левомицетином и стрептомицином иногда развивается лейкопения и агранулоцитоз. Лечение пенициллином повышает свертываемость крови и способствует тромбообра-зованию; у отдельных больных возможны эозинофилия, разнообразные дерматиты. Длительное наружное применение пенициллина может вызвать развитие тяжелого эксфолиатив-ного дерматита, значительно чаще наблюдается эритема и
крапивница.
Следует иметь в виду, что у медицинских сестер, постоянно имеющих дело с инъекциями стрептомицина или пенициллина, может развиваться контактный дерматит (зуд и стойкая краснота в межпальцевых промежутках; при более тяжелых степенях поражения возникают эритематозные бляшки,   пузырьки, а в дальнейшем и корочки). С целью профилактики контактного дерматита необходимо при выполнении инъекции   растворов   антибиотиков   защищать   руки   резиновыми перчатками,   особенно   в   тех   случаях,   когда   медицинским персоналом   производится   много   введений   больным пенициллина.
Применение ряда антибиотиков иногда вызывает уртикарные сыпи, острый отек Квинке и разнообразные проявления сывороточной болезни, достигающие степени тяжелого анафилактического шока.
Эти реакции могут быть острыми (развиваются через несколько часов после введения антибиотика) или отдаленны м и (возникают через 7—14 дней); реакции второго типа более свойственны побочному действию пенициллина.
На коже, помимо уртикарных сыпей, могут появляться высыпания,   напоминающие   экссудативную   или   узловатую эритему.
Дисбактериоз, вызываемый у отдельных больных действием антибиотиков, иногда сопровождается повышением температуры до очень значительного уровня, который может сохраниться на протяжении нескольких дней. В подобных случаях «лекарственной болезни» возникает необходимость дифференциального диагноза с различными лихорадочными заболеваниями.
Устойчивые к антибиотикам микробы (стафилококки, палочки протея, энтерококки, синегнойная палочка и др.) способны вызывать «суперинфекцию» с развитием стафилококковых пневмоний, псевдомембранозного колита и т. п.
При лечении биомицином иногда наблюдаются развитие псевдомембранозного колита, высыпания типа многоморфной эритемы и экзематоидные поражения кожи.
У больных, лечившихся инъекциями стрептомицина, возможны эритематозные, пятнисто-папулезные и уртикарные высыпания.
В первые 3 дня лечения стрептомицином у ряда больных отмечается повышение температуры; изредка возможно развитие апластической анемии.
Стрептомицин у отдельных больных вызывает' поражение статоакустического нерва и всего вестибулярного аппарата; нередки при этом нарушения нормальной ферментации кишечника, подавление физиологической флоры кишечника (дисбактериоз) с картиной диареи, возможны разлитые эрит-родермии, уртикарная сыпь, лихорадка. У лечившихся биомицином могут наблюдаться развитие псевдомембранозного колита, высыпания типа многоморфной эритемы и экзематоидные поражения кожи.
Угнетение нормальной флоры полости рта, кишечника, половых путей влечет за собой дисбактериоз, в результате чего микробная флора, антагонистическая по отношению к патогенным микробам, уже не в состоянии выполнять в организме барьерной роли. Кроме того, нарушается витаминный баланс в организме (особенно резко страдает обмен витаминов В-комплекса). При этом нередко приобретают патогенную роль такие микробы, как стафилококки, дрожжевые грибы. В результате могут развиваться поражения кишечника (колиты), легких (грибковые пневмонии) и других внутренних органов, а иногда даже генерализованная инфекция (канди-дамикозный сепсис), являющиеся результатом «лекарственной болезни».
Большое значение для развития побочных явлений имеет индивидуальная чувствительность больного к различным лекарственным препаратам и, в частности, к данному антибиотику.
Как правило, побочные явления, наблюдаемые в части случаев при лечении антибиотиками, носят легко обратимый характер. Стоматиты и молочница наблюдались и прежде, до введения в терапевтическую практику антибиотиков, особенно у отдельных, резко ослабленных больных.
Побочные явления антибиотической терапии чаще наблюдаются среди лиц, страдающих экземой, острым отеком Квинке, экссудативным диатезом. Известно, что, развившись на 2—3-й день от начала лечения антибиотиком, побочные явления могут бесследно исчезать, несмотря на продолжающееся лечение, как это нередко наблюдается при длительном применении   левомицетина   по   непрерывному    1.2—15-дневному курсу У больных брюшным тифом. Но особенно резко побочные явления могут быть выражены при бессистемном, необосновано    длительном    применении    больших    доз антибиотиков или в тех случаях, когда больной длительное время получал массивные дозы двух или более антибиотиков. Сочетаясь с индивидуальной чувствительностью больного к химиотерапевтическим средствам,   беспорядочный   и длительный прием массивных доз антибиотиков у истощенных и резко ослабленных больных приводит в отдельных случаях к тяжелым генерализованным поражениям, вызванным дрожжевыми грибами Candida albicans   (кандидамико-зы). Признаками этого тяжелого, нередко септического состояния организма являются повышение температуры, интоксикация организма, озноб, пот, тахикардия, локальные поражения слизистой оболочки рта, толстого кишечника, почек и мочевых путей, легких, печени, сердечно-сосудистой системы. Для доказательства кандидамикозной этиологии сепсиса, помимо указанных выше клинических данных, важно микроскопическое исследование слизи из полости рта,   мокроты, мочи, при котором в положительных случаях обнаруживается присутствие почкующихся дрожжевых клеток, грибного мицелия; в этих случаях кожная аллергическая и серологическая пробы — реакция агглютинации и реакция связывания комплемента — положительны. При кандидамикозном сепсисе возможны летальные исходы. Следует подчеркнуть, что кандида-микозный сепсис при лечении антибиотиками наблюдается в довольно редких случаях и лишь при наличии перечисленных
выше условий.
Для профилактики кандидамикоза рекомендуется при лечении антибиотиками давать больным нистатин   в   таблетках . (по 1 таблетке 4 раза в день на протяжении   5—8   дней).
Применение «ударных» доз антибиотиков является нецелесообразным, поскольку быстрая гибель возбудителей инфекционной болезни в организме увеличивает его интоксикацию вследствие острой эндотоксической реакции обострения с возможным развитием коллапса. У некоторых больных значительная передозировка антибиотиков, применение «ударных» доз и длительное лечение ими могут вести к развитию тяжелых поражений кроветворной системы.
Профилактика побочных явлений заключается прежде всего в рациональном назначении больным антибиотиков, действительно эффективных в отношении возбудителя данного заболевания. Следует пользоваться средними терапевтическими дозами, отказываясь от слишком длительного применения как отдельных антибиотиков, так и комбинации нескольких антибиотиков широкого спектра действия; необходимо контролировать реальные результаты проводимого лечения, не удлиняя без надобности терапевтического курса.
По мере того как будут синтезироваться и вводиться в терапевтическую практику антибиотики узкого спектра действия, частота побочных явлений несомненно уменьшится. Необходимо выявлять в анамнезе больных случаи аллергических реакций на лечение антибиотиками, проявляя при этом осторожность в назначении соответствующих препаратов.
Известную роль в профилактике аллергических проявлений при лечении антибиотиками играет десенсибилизирующая терапия (переливания крови малыми порциями, дипразин, диазолин, хлористый кальций). В ряде случаев из-за резко выраженных явлений «лекарственной болезни» приходится отменять дальнейшее применение антибиотиков. Следует вводить в организм достаточные количества витаминов С, В, и В2.
В случаях развития кандидамикозного сепсиса необходимо немедленно отменить дальнейший прием всех химиотерапев-тических препаратов и антибиотиков, широко применять симптоматическую терапию, поддерживая сердечно-сосудистую систему и дыхание; в последнее время делаются предложения применять особые препараты, подавляющие рост дрожжевых грибов типа Candida albicans, а также вводить больному с целью иммунизации специальную вакцину, приготовленную из соответствующих штаммов этих грибов (всего 6 инъекций через день).
Для лечения «лекарственной болезни» в форме генерализованного кандидамикоза рекомендуется принимать внутрь нистатин (по 2 таблетки 4 раза в день на протяжении 8— 10 дней). Менее эффективно лечение препаратами йода. Микостатин назначают так же, как нистатин.
Лечение сульфаниламидными препаратами может осложняться упорной рвотой, кожными высыпаниями, дерматитами, а также кристаллурией в мочевых путях (боль в пояснице, олигурия, наличие в моче эритроцитов), развивающейся вследствие выпадения кристаллов сульфаниламидных препаратов и закупорки ими мочеточников. При появлении симптомов кристаллурии необходимо немедленно прекратить прием больным сульфаниламидов, назначить обильное питье щелочных минеральных вод; при наличии тяжелой олигурии или анурии приходится прибегать к катетеризации мочеточников.
В целях предупреждения кристаллурии больные, получающие   лечение   сульфаниламидными   препаратами,    должны принимать обильное питье, для чего рекомендуются такие минеральные воды, как боржом и ессентуки. Возможность появления рвоты уменьшается, если запивать каждый прием препарата 3% раствором двууглекислой (питьевой) соды. Лечение сульфаниламидами может осложниться развитием одной из трех перечисленных ниже категорий побочных явлений.
К первой категории осложнений сульфаниламидной терапии (легкие формы) относятся: повышение температуры, дерматит (с наличием эритемы, кореподобных, уртикарных или узелковых высыпаний), тошнота, микрокристаллурия. В крови — гиперлейкоцитоз и резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево. В подобных случаях необходима немедленная отмена приема сульфаниламидного препарата.
Вторая категория осложнений   (формы средней тяжести) характеризуется, помимо отмеченных выше симптомов, наличием токсического гепатита, почечной колики и невритов периферических нервов. Для картины крови типична лейкопения. При третьей категории осложнений (тяжелые формы) наблюдаются мышечные судороги, острая гемолитическая анемия,    симптоматическая    тромбопеническая     пурпура     (до 30 000—35000 тромбоцитов в 1   мм3 крови), агранулоцитоз (до 650 лейкоцитов в 1 мм3 крови при 90—95% лимфоцитов). В случаях, сопровождающихся осложнениями второй и третьей категорий, необходимы немедленная отмена дальнейшего лечения сульфаниламидами, обильное питье щелочных минеральных вод, массивные вливания физиологического раствора и 5% раствора глюкозы под кожу (лучше капельным способом); при анурии необходима катетеризация мочеточника. Частота и степень развития всех перечисленных побочных явлений в значительной мере определяются индивидуальной чувствительностью организма больного к сульфаниламидам.