Главная страница

Основные методы диагностики инфекционных болезней





Распознавание инфекционных болезней, особенно в раннем периоде их развития, нередко представляет большие трудности. Только тщательное сопоставление всех клинических, эпидемиологических и лабораторных данных, а также результатов специальных исследований (например, рентгенограмма легких и постановка кожной аллергической пробы при бронхопульмональной форме туляремии) позволяет установить правильный диагноз   инфекционного   заболевания.
Уже при первичном осмотре больного на дому или в амбулатории врач (фельдшер) должен стремиться выяснить все эпидемиологические данные, которые могли бы облегчить распознавание инфекционной болезни. При этом должны быть учтены перенесенные ранее инфекционные болезни, профилактические прививки, имевшиеся за последние 25 дней контакты с инфекционными больными или бактерионосителями, наличие эпизоотии в данном районе, санитарно-гигиенические и природные условия, в которых жил больной за последнее время, соблюдение им требований личной гигиены, обнаружение на больном, его белье или одежде эктопаразитов, следы укусов (животных или кровососущих паразитов), первичные эффекты на месте внедрения инфекции.
При подозрении на эпидемический гепатит (болезнь Боткина), инкубационный период которого может достигать 1 '/г—2 месяцев, а в случаях парентерального («шприцевого») заражения удлиняется до 6 месяцев, необходимо тщательно выяснить контакты, имевшиеся с больными, произведенные данному лицу инъекции, взятия крови, которые делались больному за указанный период. Если при осмотре больного возникает подозрение на столбняк, то необходимо тщательно выяснить, не было ли у заболевшего за последние 2—3 месяца травм кожи и ранений, особенно таких, которые сопровождались загрязнением землей. Во всех случаях следует помнить о максимальной продолжительности инкубационного периода той или иной инфекционной болезни. Необходимо вносить перечисленные сведения об эпидемиологическом анамнезе в сопроводительную карту, с которой больной поступает в больницу. Эти же данные должны быть тщательно собраны и в приемном отделении инфекционной больницы от самого больного, его родственников и сопровождающих лиц.
Следует обратить большое внимание на анамнез больного — на его жалобы и наиболее ранние признаки заболевания, замеченные как самим больным, так и окружающими его лицами (озноб, рвота в первые часы заболевания, потеря сознания и т. п.).
Затем следует перейти к собиранию сведений, которые характеризуют состояние больного в настоящий момент. Все полученные данные фиксируют в истории болезни.
Состояние нервно-психической сферы и сознания (возбуждение, «оглушенность», кома, резкая заторможенность, бессознательное состояние, бред, агрессивные действия и т. п.), наряду с жалобами на ощущение тех или иных болей (например, при движении глазных яблок у больных гриппом или в икроножных мышцах при возвратном тифе), имеет весьма важное значение для диагностики многих инфекционных болезней.
Исследование нормальных и патологических рефлексов, выявление менингеальных симптомов дополняют картину патологии нервной системы  инфекционного больного.
Важные симптомы могут быть получены для диагностики инфекционных болезней при осмотре кожных покровов и видимых слизистых оболочек. Так, например, в первые 3—4 дня заболевания сыпным тифом характерна гиперемия и одутловатость лица, инъекция сосудов склер и конъюнктив; на 4— 6-й день болезни появляется розеолезная или розеолезно-пе-техиальная полиморфная сыпь с преимущественной локализацией на боковой поверхности грудной клетки и на сгиба-тельной поверхности рук.
Розеола представляет небольшое (2—3 мм в диаметре) розовое пятно, исчезающее при растяжении кожи; она образуется в результате воспалительных изменений и расширения в этом месте мелких сосудов кожи. Форма розеолы может быть правильной, округлой (брюшной тиф) или вытянутой с фестончатыми,  зазубренными краями   (сыпной тиф).
Петехии представляют точечные кровоизлияния в кожу, не исчезающие при растяжении кожи или надавливании на нее (сыпной тиф, сепсис).
Папулезная сыпь, появляющаяся у больных корью, состоит из ряда мелких округлой формы элементов высыпания розового цвета, возвышающихся над поверхностью кожи. При некоторых инфекционных болезнях на коже образуются пузырьки, наполненные прозрачным (ветряная оспа) или гнойным (натуральная оспа) содержимым: в первом случае их называют везикулами, во втором — пустулами.
Характерные высыпания на слизистой оболочке рта появляются при кори в ее продромальном периоде (симптом Вельского—Филатова—Коплика)   и ящуре   (афты).
Исключительно большое значение имеют симптомы поражения кожи и подкожной клетчатки в месте входных ворот инфекции; это — первичный аффект, который может быть представлен в виде: 1) крупной багрового цвета папулы при укусе клеща в случаях заражения клещевым риккетсиозом; 2) образования язв на коже при кожном лейшманиозе и язвенно-бубонной форме туляремии; 3) характерного сибиреязвенного карбункула и т. п.
Многим инфекционным болезням свойственно увеличение регионарных (по месту внедрения инфекции) лимфатических узлов (туляремия, бубонная чума). В ряде случаев инфекционные болезни сопровождаются поражением суставов. Так, например, при сформировавшейся клинической картине бруцеллеза, особенно в фазе локальных поражений, наблюдаются ограничение подвижности, боли в отдельных крупных суставах и увеличение их размеров. Фиброзиты, целлюлиты, бурситы — вот симптомы, нередко встречающиеся при подостром и хроническом бруцеллезе.
Клиническое и рентгенологическое исследование органов дыхания, анализ мокроты позволяют выявлять весьма важные для диагностики данные (легочные формы сибирской язвы, туляремии и чумы).
При исследовании сердечно-сосудистой системы инфекционного больного можно выявить ряд существенных симптомов.
Так, например, у больных брюшным тифом в лихорадочном периоде наблюдается отставание частоты пульса от уровня температуры (относительная брадикардия), а нередко и двухволновой пульс (дикротия).
При осмотре зева обращают внимание на состояние слизистой оболочки рта, миндалин, твердого и мягкого неба. Наличие на слизистой оболочке щек мелкого отрубевидного шелушения в виде белесоватых кучек слущенного эпителия (симптом Вельского—Филатова—Коплика) является важным диагностическим признаком кори в продромальном периоде. Наряду с этим, видя.на миндалинах больного отдельные «островки» серовато-белого цвета, представляющие плотные пленки фибрина, следует в первую очередь подумать о дифтерии зева. Увеличение одной из миндалин, поверхностный некротический налет на ней и регионарный   (подчелюстной) лимфаденит дают основание заподозрить ангинозно-бубонную форму туляремии.
Не менее важен для диагностики осмотр языка. Отечный, увеличенный язык с отпечатками зубов по краям, покрытый со спинки сероватым налетом так, что его края и кончик остаются чистыми и имеют красный цвет, — очень характерный симптом брюшного тифа; типичен вид языка при чуме («меловой» язык) и на 3-й день заболевания скарлатиной (5, см. цветную вклейку). Осматривая живот больного, нужно отметить его величину, конфигурацию (вздут или втянут), болезненность при пальпации на том или ином участке. Весьма характерно вздутие живота (метеоризм) при брюшном тифе, что зависит от скопления газов в кишечнике у больных. Болезненность и спазм сигмовидной кишки наблюдаются при дизентерии; урчание при пальпации в правой подвздошной  области характерно для  брюшного тифа.
При многих инфекционных болезнях наблюдается увеличение печени и особенно увеличение селезенки как органов, содержащих в большом количестве ретикуло-эндотелиальные элементы; в развитии же ряда инфекционных заболеваний ретикуло-эндотелиальная система принимает непосредственное участие. Особенно резко селезенка увеличивается при малярии, возвратном тифе и лейшманиозе.
Тщательное клиническое исследование всего организма больного, использование различных методов инструментальной диагностики (включая ректороманоскопию для осмотра нижнего отрезка толстой кишки у больных дизентерией или рентгенограмму легких при легочной форме туляремии) с учетом динамики появления, нарастания и убывания клинических симптомов позволяют получить данные, весьма важные для диагностики инфекционной болезни.
Говоря об основах диагностики инфекционных болезней, нельзя пройти мимо тех факторов, которые за последние годы оказывают существенное влияние на клиническую симптоматологию этих заболеваний и обязательно должны учитываться при постановке диагноза.
В настоящее время ряд инфекционных болезней, наблюдаемых на территории СССР, существенно отличается по своему клиническому течению от тех же болезней, встречавшихся в прошлом, лет 20—50 назад. Указанные особенности зависят в первую очередь от повышения общей реактивности и сопротивляемости организма человека, что связано с улучшением материально-бытовых условий широких слоев населения в нашей стране, с его непрерывно возрастающим благосостоянием. Изменению клинической картины ряда заболеваний за последние годы способствовали широко применяемые прививки, которые не только резко сократили общую заболеваемость, но в тех случаях, когда болезнь все же развивается, придают ей более благоприятное течение (атипичные, стертые формы). Эти особенности отражены в учебнике.
Говоря о современном течении отдельных инфекционных болезней, следует особо подчеркнуть, что клиника дизентерии изменилась уже с 1937—1942 гг. благодаря изменениям1 этиологического профиля болезни, исчезновению токсигенных штаммов возбудителей вида Григорьева—Шига, вследствие широкого применения в терапевтической практике сульфаниламидных препаратов   (а в дальнейшем и антибиотиков).
Отмечавшиеся после 1948 г. на протяжении нескольких лет вплоть до ликвидации сыпного тифа к 1954 г. случаи этого заболевания спорадического характера имели более легкое течение по сравнению с тем, которое было типичным для классической клиники болезни. Этот факт нужно связывать прежде всего с возросшей общей сопротивляемостью инфекциям среди населения СССР, что явилось результатом неуклонного повышения жизненного уровня народа. Снижение вирулентности возбудителя (риккетсий Провачека) за счет его более редких пассажей через организм человека, а также уменьшение инфицирующей дозы (вследствие малого накопления риккетсий в организме вши) объяснялись редкостью и незначительной интенсивностью встречавшегося у отдельных лиц педикулеза с одновременным увеличением продолжительности жизни зараженных риккетсиями вшей; эти факторы в свою очередь обусловливали более легкое течение сыпного тифа в случаях, наблюдавшихся в 1948— 1953 гг. Необходимо учитывать также, что вследствие изменяющегося иммунитета коллектива течение одной и той же инфекционной болезни (например, дифтерии) может существенно варьировать.
Среди различных методов лабораторной диагностики важную роль играет клиническое исследование крови и мочи. Повышенное содержание в крови лейкоцитов с увеличением процента нейтрофильных клеток и сдвигом лейкоцитарной формулы влево характерно для сыпного тифа и ряда других инфекций. Вместе с тем уменьшение общего количества лейкоцитов (лейкопения) с относительным лимфоцитозом и ан-эозинофилией типично для брюшного тифа в разгар заболевания.
При многих инфекционных болезнях могут быть установлены типичные изменения картины крови (общее количество лейкоцитов в 1 мм3 крови и лейкоцитарная формула). Несколько реже наблюдаются изменения «красной крови». При отдельных инфекциях, например при висцеральном лейш-маниозе, наблюдается значительная гипохромная анемия (табл. 1).
При исследовании мочи инфекционных больных нередко выявляется лишь незначительная лихорадочная  альбуминурия. Однако при таких заболеваниях, как желтушный лепто-спироз (болезнь Вейля — Васильева), или геморрагический нефрозо-нефрит, наблюдается выраженная альбуминурия, гематурия, цилиндрурия.
Важную роль в постановке диагноза играет анализ температурной кривой, которая при многих инфекционных болезнях весьма характерна (корь, натуральная оспа, возвратный  тиф,  трехдневная  и  четырехдневная   малярия   и   др.).
Для подтверждения диагноза инфекционных болезней в современной клинике широко пользуются рядом специфических лабораторных исследований.
Довольно ограниченное, хотя и очень важное, применение находит бактериоскопический метод — обнаружение возбудителей инфекционных болезней в крови больных путем микроскопии окрашенных препаратов крови (мазок или толстая капля крови, 6). Этот микроскопический метод лабораторной диагностики используется, в частности, для распознавания возвратного тифа (обнаружение в крови спирохет) и малярии (обнаружение плазмодиев внутри эритроцитов), что является очень важным для подтверждения диагноза в случаях, когда были обнаружены возбудители данных заболеваний.
Значительно расширяются возможности бактериоскопической диагностики благодаря применению флюоресцирующих антител по Кунсу с последующей люминесцентной микроскопией.
Достаточно широко применяется бактериологический метод диагностики,  основанный  на  выделении  возбудителя из крови, желчи, мочи или кала больного, которые засеваются на специальные питательные среды; в частности, бактериологический метод используют для подтверждения диагноза многих кишечных инфекционных болезней (брюшной тиф, пищевые токсикоинфекции, дизентерия; см. приложение 2). Следует заметить, что применение этого метода ограничивается отсутствием подходящих питательных сред и трудностью выделения возбудителя из организма больного при многих инфекционных заболеваниях, особенно тех, которые вызываются фильтрующимися вирусами.
6. Взятие крови на предметное   стекло  (а),   приготовление мазка (б).
Об этиологии инфекционной болезни можно судить также по косвенным — иммунологическим — показателям. Из предложенных до настоящего времени иммунологических методов исследования наиболее широкое применение в лабораторной практике находят серологические реакции (от слова serum — сыворотка), которые основаны на обнаружении,в сыворотке крови больных антител (чаще всего агглютининов) к убитой или живой культуре возбудителя соответствующего инфекционного заболевания. Особенно часто применяется реакция агглютинации, техника постановки которой очень проста.
Реакции агглютинации находят применение при брюшном тифе (реакция Видаля), бруцеллезе (реакция Райта) и многих других инфекционных болезнях. Характерной особенностью реакции агглютинации является то, что она становится положительной не в ранние сроки болезни, а лишь в ее разгаре, с нарастанием титра по мере дальнейшего ее течения.
Для подтверждения диагноза отдельных инфекционных болезней можно пользоваться и аллергическими кожными пробами. Для постановки кожной пробы в толщу кожи из шприца тонкой иглой вводят 0,1  мл диагностического препарата (например, при бруцеллезе — бруцеллина, который представляет фильтрат 3-недельной  бульонной  культуры   бруцелл). При наличии заболевания бруцеллезом через 24 часа после постановки пробы Бюрне   (см.  5)    на   месте   введения бруцеллина образуется участок гиперемии, окруженный   ин-фильтративным валиком    (аллергическая   реакция   положительная). Такой же аллергический метод диагностики может применяться и при других заболеваниях, например при туляремии, с использованием для этой цели тулярина, который вводят внутрикожно в объеме 0,1  мл; тулярин представляет взвесь убитых туляремийных бактерий с определенным содержанием микробных тел в  1  мл препарата.
При    постановке    диагноза    инфекционного    заболевания нужно считаться  с возможной  зоной  географического  распространения болезни. Так, лейшманиозы, лихорадка паппа-тачи и ряд других инфекционных болезней отличаются природной очаговостью. Вследствие этого возможность заболевания лихорадкой паппатачи или лейшманиозом  в средней полосе или в северных районах СССР полностью исключается,  а  потому проводить дифференциальный диагноз с этим заболеванием в указанных  местностях нет  никакой  необходимости (кроме случаев приезда больных из южных районов страны,  эндемичных   в   отношении   лихорадки    паппатачи). Вместе с тем такое заболевание, как клещевой энцефалит, может  встречаться  не  только  в  таежных  районах  Сибири, но и в Удмуртской АССР  и в  некоторых других  районах страны.  Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом встречается не только на Дальнем Востоке, но и на Урале, в  Калининской, Ярославской, Тульской и других областях. Вот почему так важно знать нозогеографию инфекционных болезней.






Читайте дальше:
Лейшманиоз висцеральный общий Leishmaniosis interna. Kalaazar
Геморрагические лихорадки
Воздушно-капельные инфекции
Дифтерия Diphtheria. Воздушно-капельные инфекции
Орнитоз Ornithosis. Воздушно-капельные инфекции
Менингит. Эпидемический цереброспинальный менингококковый менингитMeningitis epidemica
Основные методы диагностики инфекционных болезней
Основные методы лечения инфекционных больных
Дизентерия Dysenteria. Кишечные инфекции
Зоонозные инфекции